Référentiel EBT

Information

LIVRET D’ACCUEIL
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
Le livret d’accueil est à jour	Le livret d’accueil comporte des éléments ayant une vraie réalité dans la prestation délivrée	A B C D	3	Information	Date du livret d’accueil Consultation du livret d’accueil	Aucun
Le livret d’accueil apporte des informations répondant aux interrogations de l’usager	Le livret d’accueil est écrit en tenant compte des questionnements du public accueilli, et des besoins des personnes accueillies en matière d’information. Il permet de rendre la prestation offerte lisible pour l’usager . Un des repères de la bientraitance est la qualité de l’information communiquée à l’usager ‘comme source de développement de l’autonomie’	A B C D	3	Traçabilité	Consultation du livret d’accueil	Aucun
Le livret d’accueil est adapté dans le fond et la forme à la compréhension de l’usager	Le livret d’accueil a fait l’objet d’une version en communication adaptée ou simplifiée : version audio, vidéos, BD, pictogrammes	A B C D	2	Traçabilité	Existence d’une version simplifiée du livret d’accueil	Aucun
La communication et les conditions de remise du livret d’accueil sont adaptées et favorisent la compréhension des usagers	Les conditions particulières de remise et de communication du livret d’accueil favorisent la compréhension des usagers	A B C D	3	Information	Nombre d’usagers arrivés récemment (- de 6 moins) en capacité de savoir ce qu’est le livret d’accueil	Aucun
L’établissement s’assure que l’usager a compris et intégré les contenus du livret d’accueil	L’établissement a dévéloppé une activité autour de la compréhension du livret d’accueil et l’utilise pour donner un sens à l’accompagnement Il existe un moyen permettant de valider la compréhension du livret d’accueil	A B C D	1	Information + Entretien	Programme d’activités Entretiens avec les personnels	Aucun
Le livret d’accueil est un outil vivant dans l’établissement	Le livret d’accueil est un outil support pour renforcer le sens des accompagnements et les missions de l’établissement. Un exemplaire à minima est disponible dans chaque service/unité/étage…	A B C D	1	Questionnaire	Questionnaires à destination des personnes accompagnées, et entretiens	Aucun
Le livret d’accueil participe au choix éclairé de la personne accompagnée	Le livret d’accueil est remis lors du premier contact avec la personne accompagnée. Il est expliqué et participe au consentement éclairé de la personne	A B C D	2	Traçabilité	Nombre de consentement éclairé / 5 dossiers sélectionnés au hasard	Aucun
Le partage d’information avec les proches est organisé dans le respect des droits de l’usager	Ce droit est expliqué aux proches dès l’entretien d’admission Outre la personne de confiance, l’établissment détermine et trace la volonté de partage de l’infrormation avec ses proches	A B C D	2	Traçabilité	Consultation de 5 dossiers au hasard : existence de désignation de la personne de confiance	Aucun
Le droit d’accès au dossier est effectif dans l’établissement	L’établissement a mis en place une procédure d’accès au dossier pour les usagers et leurs familles. L’usager est prévenu que son accompagnement à la lecture et à la compréhension des informations le concernant est prévu. Un professionnel est présent pour le soutenir dans la lecture de son dossier	A B C D	1	Protocole + Questionnaire + Entretien	Procédure d’accès au dossier Questionnaires à destination des personnes accompagnées / familles Entretien avec les usagers	Aucun
Les usagers connaissent les droits et les libertés de la personne accueillie	L’établissement a mis en place des modalités adaptées pour que les usagers connaissent leurs droits, tels que l’adaptation de la charte en langage simplifié, séances de travail autour de la charte. L’établissement met en oeuvre des modalités pour s’assurer de la compréhension de ses droits par l’usager	A B C D	2	Entretien + Indicateur	Entretien avec les usagers et les proches % d’usagers pouvant citer des droits ou principes contenus dans la charte	Aucun
La charte des droits et des libertés de la personne accueillie est communiquée aux visiteurs et aux professionnels	La charte des droits et des libertés de la personne accueillie est affichée de façon visible dans l’établissement	A B C D	1	Protocole	Repérage des lieux d’affichage	Aucun
L’établissement pose le respect des droits de la personne accueillie (charte des droits et des libertés de la personne accueillie) comme règle incontournable	La charte des droits et des libertés de la personne accueillie est annexée au livret d’accueil. Les formats de la charte sont compatibles et cohérents avec celui du livret d’accueil	A B C D	1	Traçabilité	Consultation du livret accueil	Aucun

POSSIBILITE DE RECOURS OU DE SOUTIEN
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
Toutes les possibilités de recours font l’objet d’une information dans le livret d’accueil	L’établissement informe les usagers et les familles de leurs voies de recours. Le livret d’accueil mentionne les rôles et missions des personnes qualifiées et médiateurs Personnes_qualifiées Processus à suivre pour un dépôt de pleintes, déclarations, d’insactifactions Comité Ethique	A B C D	2	Traçabilité + Questionnaires	Consultations du livret d’accueil Questionnaires à destination des proches Questionnaires à destiantion des personnes accompagnées	Aucun
L’usager et / ou son représentant est informé de la liste des personnes qualifiées	L’usager possède un droit de recours externe, non contentieux et donc à ne pas confondre avec les procédures pouvant s’engager au tribunal dont l’établissement doit l’informer La liste des personnes qualifiées est affichée dans l’etablissement.Elle est à jour	A B C D	1	Vérification	Vérification de l’affichage	Aucun
L’établissement informe des numéros d’urgence et numéros verts	Les numéros d’urgences et vert sont affichés dans l’établissment. Ils sont mentionnés dans le livret d’accueil L’accès à ces numéros n’a de sens que si l’usager sait à quoi ils peuvent servir : l’établissement a prévu des moyens de communications dans ce sens	A B C D	3	Traçabilité + Entretien	Vérification de l’affichage Consultation du livret d’accueil Entretien avec les usagers	Aucun
Les usagers et familles connaissent leurs droit en matière de possibilités de soutien ou de recours	Pour pouvoir faire valoir ses droits de soutien ou de recours, les usagers et familles doivent connaitre ce droit et la manière d’y accéder	A B C D	2	Questionnaires	Questionnaires à destination des usagres Questionnaires à destination des proches	Aucun

EXPRESSION ET PARTICIPATION
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
Pour remplir pleinement sa fonction de représentativité de l’expression des usagers, le CVS doit être compris et ses membres repérés	L’établissement doit mettre en place des modalités adaptées aux usagers pour qu’ils connaissent ce qu’est le CVS et sont ses représentants	A B C D	2	Entretien	Entretien avec les usagers Entretien avec les proches	Aucun
L’établissement favorise la diffusion des comptes rendus de CVS auprès des usagers	L’établissement s’assure que les modalités de transmission des comptes rendus sont adaptées et favorisent la compréhension des usagers Chaque conseil fait l’objet d’un compte-rendu à chaque séance Les CR de réunions sont signés par le président Le président fait un compte rendu aux usagers	A B C D	3	Date + Consultation	Date des 3 derniers CR de réunions du CVS Consultation des derniers CR de réunions du CVS	Aucun

CONTRAT DE SEJOUR OU DIPC
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
Le contrat de séjour ou DIPC est également entendu comme un outil permettant de positionner chacun des acteurs dans un projet commun, négocié et consensuel	Le contrat engendre des engagements mutuels à tenir par chacun, des moyens de les évaluer, les renégocier pour faire évoluer en fonction des effets obtenus. Le contrat est un modèle relationnel basé sur la reconnaissance de l’autonomie des compétences de chacun des acteurs Réduire le contrat de séjour à un contrat d’adhésion revient à passer à côté de l’ambition de créer les véritables conditions d’un consentement éclairé si un contractant est dans un rapport de force de pouvoir , légitimité, compétence professionnelle, moyens matériels, domination culturelle…) et l’autre contractant est en situation d’attente et de faiblesse (pauvreté, handicap, troubles, …). Le contrat de séjour est donc personnalisé	A B C D	1	Entretien + Consultation		Aucun
Le contrat de séjour ou le DIPC est remis à l’usager	Un exemplaire du contrat de séjour ou DIPC est remis à l’usager ou à son représentant légal	A B C D	1	Protocole + Questionnaires	Procédure d’admission Questionnaires à destination des usagers – des proches	Aucun

REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
Le règlement de fonctionnement est à jour	Le règlement de fonctionnement date de moins de 5 ans	A B C D	2	Traçabilité	Date du règlement de fonctionnement	Aucun
Le règlement de fonctionnement est adapté dans le fond et la forme à la compréhension de l’usager	Le règlement de fonctionnement a fait l’objet d’une version simplifiée et adaptée	A B C D	2	Traçabilité	Existence d’une version simplifiée et adaptée du règlement de fonctionnement	Aucun
Le règlement de fonctionnement participe au choix éclairé de la personne accompagnée	Le règlement de fonctionnement est remis lors du premier contact avec la personne accompagnée. Il est expliqué. Il existe des modalités précises mises en place par l’établissment pour clarifier les contenus du règlement de fonctionnement lors de l’admission	A B C D	2	Protocole	Procédure d’admission	Aucun
Le règlement de fonctionnement est communiqué aux personnes accompagnées	Le règlement de fonctionnement est annexé au livret d’accueil Les formats du règlement de fonctionnement sont compatibles et cohérents avec le livret d’accueil. Le réglement de fonctionnement est affiché dans l’établissement	A B C D	1	Traçabilité + Information	Consultation du livret d’accueil Traçabilité de la remise du règlement de fonctionnement à chaque personne Lieux d’affichage du règlement	Aucun
Le règlement de fonctionnement est un outil de régulation de la vie collective	Il se doit d’être identifié par les usagers et les professionnels comme un outil qui guide les droits et devoirs de chacun pour assurer une vie collective épanouie Pour respecter les règles, il faut les connaître Les règles sont sont publiées au nom du célèbre principe ‘Nul n’est censé ignorer la loi’ Les usagers savent à quoi sert le règlement de fonctionnement Des moyens et outils existent pour diffuser, faire comprendre, travailler à un cadre de vie collectif encadré par ces lois	A B C D	2	Entretien	Entretien avec les usagers Entretien avec les professionnels	Aucun
Le règlement de fonctionnement est utilisé comme un outil support de l’accompagnement	De par ses contenus, le règlement de fonctionnement est un outil d’aide à la gestion du quotidien de l’établissement. L’établissement a mis en place des modalités pour que le règlement soit retenu par les usagers	A B C D	3	Entretien	Entretien avec les personnels	Aucun

Formation

COMMUNICATION ET RELATION BIENTRAITANTES AVEC LES USAGERS ET PROCHES
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
La compensation du handicap de communication est effective	L’établissement a réfléchi à l’utilisation de techniques, d’outils de compensation du handicap de communication	A B C D	2	Moyens de communication	Utilisation des moyens et outils de communication alternatifs	Aucun
Les techniques de communication non verbales sont maîtrisées par les personnels	Les équipes sont sensibilisées aux moyens et techniques de communication non verbales et à son importance quant à la bientraitance	A B C D	2	Formation Traçabilité	Formation des personnels à la communication non verbale Traçabilité de la bientraitance dans la communication alternative, empathique	Aucun
La considération de l’usager est vue du point de vue de son potentiel	Les équipes sont sensibilisées au fait que la façon dont elle considère l’usager induit des potentialités ou des limites. Afin de ne pas considérer l’usager comme figé, déjà diagnostiqué et classé, elle voit l’usager comme ayant un potentiel de devenir et peut alors faire ce qu’il faut pour confirmer ou réaliser ses potentialités	A B C D	2	Lecture Traçabilité	Lecture de bilan Traçabilité des potentialités des usagers Traçabilité des pratiques autour de l’évaluation des usagers (prise en compte des involutions et des évolutions)	Aucun
L’absence de liens relationnels choisis est analysé en équipe	L’absence de liens relationnels choisis peut amener l’usager à avoir des attitudes défensives, agressives ou de repli sur soi. Les équipes réfléchissent pour en trouver les causes et émettent des solutions	A B C D	1	Traduction	Traduction dans les projets personnalisés	Aucun
La question de la juste distance et de la distance juste est discutée en équipe	Les bonnes pratiques professionnelles de juste distance et distance juste sont écrites	A B C D	3	Formation Traçabilité	Formation des personnels à la juste distance Traçabilité sur les bonnes pratiques de distance professionnelle	Aucun
La question de la fuite relationnelle avec un usager est abordée	Les raisons de la fuite relationnelle d’un personnel vis-à-vis d’un usager risquent de désaffectionner leurs relations, de créer un désengagement du professionnel. Cette question a été abordée et est rappellée régulièrement	A B C D	1	Entretien	Entretien avec les équipes	Aucun
Le risque d’infantilisation fait l’objet d’une prévention définie en équipe	La prévention du risque d’infantilisation est discutée en équipe	A B C D	3	Traçabilité	Traçabilité sur le risque d’infantilisation	Aucun
Le phénomène d’interprétation ou de généralisation abusive est abordé en équipe	Afin de pouvoir partir de la situation de l’usager, les phénomènes pervers d’interpretation ou de généralisation abusive sont abordés en équipe	A B C D	1	Entretien	Entretien avec l’encadrement	Aucun
Le phénomène d’interprétation ou de généralisation abusive est abordé en équipe	Afin de pouvoir partir de la situation de l’usager, les phénomènes pervers d’interpretation ou de généralisation abusive sont abordés en équipe	A B C D	1	Entretien Traçabilité	Entretien avec l’encadrement Traçabilité de la bonne pratique de communication avec les usagers	Aucun
Les personnels maîtrisent les techniques de questionnement, de reformulation, de posture de soutien	Chaque usager a besoin de communication personnelle avec les équipes. Les équipes savent optimiser ce temps par une communication pertinente avec l’usager	A B C D	1	Listage Formation	Liste des mots à bannir dans l’établissement Formation des personnels à la communication	Aucun
La communication et la relation avec les familles sont professionnalisées	La qualité de la communication avec les familles est un élément primordiale dans la qualité d’accompagnement das familles. Les personnels sont formés à l’accompagnement des familles	A B C D	3	Formation	Formation des personnels à l’accompagnement des familles	Aucun
Les personnels maîtrise les techniques de gestion de conflit avec les usagers ou entre les usagers	Des techniques de gestion de conflit verbal et / ou physique existent. En cas de violence, les équipes tracent systématiquement les faits	A B C D	3	Formation Entretien	Formation à la communication Entretien avec les professionnels	Aucun
Compte tenu de leur vulnérabilité, les usagers peuvent avoir besoin de répétition pour comprendre, apprendre, et / ou retenir. L’établissement a mis en place des outils méthodes et techniques pour soutenir l’usager	Le besoin de répétition de l’usager est intégré dans l’accompagnement	A B C D	1	Entretien Formation	Entretien avec les professionnels Formation à la gestion de la violence Formation à la gestion de conflit Fiches de dysfonctionnement (fiches d’événements indésirables)	Aucun
La communication non violente est intégrée dans les pratiques	La communication peut servir à anticiper, éviter ou gérer une situation conflictuelle avec un usager. Les professionnels sont formés	A B C D	3	Formation	Formation à la gestion de la violence Formation à la gestion de conflit Fiches de dysfonctionnement (fiches d’événements indésirables)	Aucun

Pratique

PRISE EN COMPTE DES RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
Les RBPP ont guidé les réflexions du projet d’établissement	Les recommandations de bonnes pratiques professionnelles ont été prises en considération dans les réflexions autour du projet d’établissement. Le projet d’établissement est mis à jour en fonction des publications de Recommandations de bonnes pratiques professionnelles	A B C D	3	Traçabilité + Entretien	Consultation du projet d’établissement Entretien avec l’encadrement	Aucun
Les recommandations des bonnes pratiques professionnelles sont intégrées dans les objectifs de la démarche qualité	Dans le référentiel Qualité, les objectifs sont corrélés à ceux des RBPP (ex: Co-élaboration du Projet personnalisé avec l’usager – L’usager co-auteur de son projet personnalisé – Co-évaluation du Projet personnalisé avec l’usager). Le référentiel est mise à jour au fur et à mesure des publications de RBPP	A B C D	3	Information + Entretien	Lecture des objectifs de la démarche qualité Entretien avec l’encadrement	Aucun
L’encadrement assure sa mission de développement de la culture des recommandations de bonnes pratiques professionnelles	L’encadrement par son niveau de connaissance des recommandations de bonnes pratiques professionnelles assure cette mission à travers l’information et la formation des personnels	A B C D	3	Questionnaire + Entretien	Questionnaire à destination de l’encadrement Entretien avec encadrement	Aucun
L’encadrement facilite les moyens d’accès à la connaissance des Recommandations de bonnes pratiques professionnelles	L’établissement dispose d’une bibliothèque, d’un accès intranet aux RBPP. Les RBPP et/ou leurs synthèses sont distribuées et travaillées en équipe. Les personnels connaissent les reconmmandations de bonnes pratiques professionnelles propres à l’établissement et y font facilement référence lors des réunions	A B C D	1	Questionnaire + Protocole	Questionnaire à destination du personnel CR réunions d’équipe, groupes de travail, …	Aucun
L’établissement met à jour régulièrement la liste des recommandations de bonnes pratiques professionnelles qui le concerne	La publication de recommandations de bonnes pratiques professionnelles est suivie	A B C D	1	Traçabilité	Consultation d’une liste à jour des RBPP applicables	Aucun
Les équipes prennent en considération les nouvelles recommandations de bonnes pratiques professionnelles au fur et à mesure de leur parution	La publication de nouvelles recommandations de bonnes pratiques professionnelles ouvre à discussion avec les équipes sur de nouveaux objectifs, protocoles, mesures d’amélioration de la qualité, plan de formation	A B C D	2	Questionnaire	Questionnaires à destination de l’encadrement	Aucun
Les recommandations de bonnes pratiques pratiques professionnelles sont intégrées dans les approches de formation	L’établissement doit s’assurer que ses partenaires de formation intègrent la culture des recommandations de bonnes pratiques professionnelles dans leur formations	A B C D	1	Entretien	Entretiens avec l’encadrement	Aucun
Les personnels connaissent l’ANESM et ses missions	Compte tenu de la nature de référence de l’ANESM, l’agence doit être connue et reconnue par les personnels	A B C D	1	Entretien	Entretiens avec l’encadrement et les personnels	Aucun

CHARTE DES DROITS ET DES LIBERTES DE LA PERSONNE ACCUEILLIE
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
Les professionnels connaissent les droits contenus dans la charte des droits et des libertés de la personne accueillie	L’établissement oeuvre à ce que tous les professionnels connaissent les droits de l’usager contenus dans la charte	A B C D	3	Indicateur	Pourcentage de professionnels pouvant citer tous les droits et principes contenus dans la charte (entretien avec les personnels)	Aucun
Les professionnels connaissent la conduite à tenir lorsqu’ils sont confrontés à des paradoxes où les droits de l’usager entrent en conflit	La PE aborde la notion de paradoxes	A B C D	2	Entretien	Entretien avec les personnels	Aucun
La charte des droits et des libertés est présentée lors de la présentation du livret d’accueil	Les droits de la personne acceuillie font partie intégrante du processus d’admission et de l’obligation de l’établissement de présenter aux usagers les outils de la loi 2002 De par sa complexité de compréhension possible, l’établissement doit expliciter les droits de la charte à chaque usager Lors de l’admission un temps est particulièrement consacré à la présentation de ses droits à l’usager Un travail particulier de ‘vulgarisation’ de l’explication de chaque droit est réalisé	A B C D	3	Traçabilité + Entretien + Questionnaire	Consultation des modalités d’admission Entretien avec les usagers Questionnaires des usagers	Aucun
L’établissement s’assure de l’effectivité des droits contenus dans la charte des droits et libertés des personnes accueillies dans l’accompagnement au quotidien	Pour prendre sens dans le quotidien, les équipes ont réflechi aux moyens de rendre effectif chaque droit et principe de la charte en terme d’actions, de postures, et d’organisation dans le quotidien	A B C D	3	Protocole	C.R. de réunions d’équipe, groupes de travail, …	Aucun
Le respect des droits usagers est interrogé sur toutes les procédures en cours et à venir	Lors de chaque décision procédurale, la question du respect des droits de l’usager doit primer sur ce qu’il convient de pratiquer ou d’organiser	A B C D	2	Traçabilité + Entretien	Consultation de quelques procédures Entretien avec les professionnels	Aucun
L’établissement assure une mission de constitution de son dossier à la personne accueillie	Les informations contenues dans le dossier des personnes accompagnées comportes des informations juste suffisantes et à jours pour assurer la continuité de son accompagnement en cas de départ de l’établissement. La politique du dossier de la personne accuillie ou accompagnée est connue de l’ensemble des professionnels. Le contenu du dossier est clairement identifié: administratif – accompagnement – éléments historiques de la vie de la personne accompagnée – dossier médical	A B C D	2	Traçabilité + Entretien	Consultation de dossier : nombre de dossiers complets / 5 dossiers sélectionnés Entretien avec les professionnels	Aucun
Chaque personne accompagnée possède un dossier personnel à jour	Un professionnel est chargé de la tenue des dossiers selon une procédure définie	A B C D	1	Traçabilité	Consultation de la procédure de tenue des dossiers	Aucun
L’usager est propriétaire de l’information le concernant	Un double du dossier est remis à l’usager lors de son départ de l’établissement	A B C D	1	Entretien	Entretien avec les usagers	Aucun
L’usager a droit à la confidentialité des informations le concernant	La question de la confidentialité et du secret se définit à travers le critère du droit de l’usager. Les pratiques qui entourent le secret médical, le secret partagé et le devoir de confidentioalité sont discutées en équipes Les pratiques au sein des équipes et dans les relations avec l’extérieur sont régulièrement interrogées	A B C D	3	Protocole	C.R. de réunions d’équipes	Aucun
L’établissement s’assure que l’information concernant un usager lui soit accessible	Les notes personnelles des professionnels font l’objet de comptes rendus pris au dossier de l’usager Toute l’information est accessible Le contrat de séjour (ou DIPC) et le projet personnalisé font partie du dossier de la personne accueillie	A B C D	3	Protocole	Nombre de C.R. d’observation des professionnels dans les dossiers / 5 sélectionnés Nombre de dossiers avec CS (ou DIPC) et PP / 5 dossiers consultés	Aucun
Les écrits professionnels sont respectueux des usagers et de leurs droits	L’établissement s’assure que les écrits professionnels ne comptent ni jugement de valeur ou propos méprisants et qu’ils rendent compte de la vari réalité (factuels, pertinents) Le versement d’une pièce au dossier de l’usager doit s’avérer indispensable à la continuité de la mission et être utile à l’évolution du projet personnalisé. Placer un document au dossier est est entendu comme un acte éducatif, thérapeutique ou pédagogique qui vise à alimenter la continuité de l’acte dans sa matérialisation administrative. Aucun dossier ne contient d’éléments qui ne soit explicitement prévu par le projet (pas de dossier fourretout mais un outil de travail délimité respectueux du droit à la confidentialité et au secret) Chaque information contenue dans le dossier de la personne accueillie est datée et comporte les éléments nécessaires à l’identification du professionnel concerné.	A B C D	3	Traçabilité	Consultation de 5 dossiers sélectionnés au hasard	Aucun
L’échange d’informations avec les partenaires est défini	Les professionnels définissent la nature et le contenu des éléments du dossier de la personne accueillie à transmettre aux partenaires extérieurs selon une procédure et/ou des bonnes pratiques identifiées	A B C D	1	Protocole	Procédure d’échanges des informations avec les partenaires	Aucun
L’établissement assure une mission d’archivage des dossiers des usagers	Des règles d’archivages sont respectées par l’établissement (voir RBPP Le dossier de la personne annexe 4) selon des règles définies par une procédure	A B C D	1	Protocole	Procédure d’archivage des dossiers	Aucun
Le droit au secret médical est respecté dans la gestion des dossiers	Le dossier médical fait l’objet d’un traitement spécifique conforme à la loi et au code de déontologie médicale	A B C D	1	Protocole	Procédure de protection de l’information médicale et de partage de l’information entre professionnels	Aucun
Le partage d’information avec les proches est organisé dans le respect des droits de l’usager	L’usager conserve le droit de choisir avec qui, la nature et les modalités de trasmission des informations à partager avec ses proches	A B C D	3	Traçabilité	Consultation de 5 dossiers au hasard : existence de désignation de la personne de confiance	Aucun
Les dossiers sont à jour	Le dossier de la personne accueillie comporte des informations actualisées sur l’évolution de la personne accueillie et de son accompagnement Les informations contenues dans le dossier ne datent pas de plus d’un an (Contrat ou DIPC à minima)	A B C D	2	Traçabilité	Consultation de 5 dossiers au hasard : nombre de documents de + d’1 an	Aucun

REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
Les règles de vie annoncées dans le règlement de fonctionnement sont adaptées au public	Les règles de vie sont pensées en cohérence avec la nature de l’accompagnement des usagers, de leurs particularités et leur problématique	A B C D	3	Protocole	C.R de réunion de relecture du RF	Aucun
Le règlement intérieur définit l’éthique d’exemplarité avec le règlement de fonctionnement	Les personnels sont des exemples pour les usagers dans le respect du cadre	A B C D	3	Entretien	Entretien avec les usagers	Aucun
Les différents niveaux de sanctions on été pensés dans le règlement de fonctionnement	Les différents niveaux et modalités de sanction respectent la nature des actes sanctionnés avec une graduation appropriée en tenant compte de tous les acteurs (victimes et coupables). L’analyse d’une sanction, la valeur de réparation d’une sanction, la notion de justice d’équité est un sujet abordé en équipe	A B C D	2	Protocole + Entretien	C.R. de réunions d’équipe Entretien avec les professionnels	Aucun
Le règlement de fonctionnement est régulièrement réinterrogé	Les règles que se donne l’institution doivent être régulièrement revisitées pour éviter qu’elles ne soient plus respectées ou obsolètes (et qu’une sorte de loi parallèle s’instaure à la place) et de ne pas risquer de voir les règles s’enkyster dans une fixité rigide	A B C D	1	Traçabilité	Dates des dernières révisions	Aucun
Les règles du règlement de fonctionnement sont appliquées de manière égalitaire	Les personnels doivent connaître et appliquer les règles prévues par l’établissement et les appliquer	A B C D	3	Entretien	Entretien avec les personnels	Aucun
Le règlement de fonctionnement s’entend comme une contre partie des droits de la personne	Les règles adoptées ne doivent jamais être contraire au droit des personnes – l’établissement s’en est arrivé. Chaque droit accordé à une personne représente pour elle un devoir vis-à-vis d’autrui L’établissement a mis en oeuvre des modalités pour utiliser le règlement de fonctionnement comme un outil au service de la responsabilisation et de la citoyenneté	A B C D	3	Entretien	Entretien avec les personnels Entretien avec les usagers	Aucun

CONTRAT DE SEJOUR OU DIPC
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
La participation de la personne accompagnée à la signature de son contrat de séjour ou DIPC est effective	L’espace symbolique et non juridique de signature du contrat est ouverte à l’usager Cette signature manifeste également que l’usager a bien été associé à l’élaboration de son projet La personne accompagnée, le mineur est présent avec son représentant légal lors de la signature du contrat	A B C D	2	Protocole	Procédure d’admission : contre-signature de la personne accompagnée	Aucun
L’établissement présente dans son contrat de séjour des prestations opérantes	L’établissement s’assure que les prestations proposées ont une application réelle sur le terrain	A B C D	1	Traçabilité	Consultation du contrat de séjour ou DIPC	Aucun

POSSIBILITE DE RECOURS OU DE SOUTIEN
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
La personne qualifiées s’entend comme un défenseur des droits de l’usager	La personne qualifiées n’est pas présentée comme un médiateur. La loi stipule ‘en vue de l’aider à faire valoir ses droits’ (et non pas en vue de trouver une solution amiable négociée ). Le texte prévoit que la personne qualifiée rend compte de son intervention aux autorités, à l’intéressé ou son représentant, pas à l’établissement L’établissement a prévu de ‘vulgariser’ le rôle de la personne qualifiée pour favoriser la compréhension de l’usager	A B C D	1	Entretien	Entretien avec l’encadrement Entretien ave les usagers	Aucun
Les directives anticipées sont recueillies	Lors des premiers mois suivant l’admission, les personnes accompagnées sont informées de la procédure d’expression de leurs directives anticipés	A B C D	1	Entretien	Entretien avec l’encadrement Présence des DA dans les dossiers sur 5 dossiers choisis au hasard	Aucun
La personne de confiance est identifiée	Tout usager identifie une personne de confiance Il est libre de choisir qui il veut	A B C D	2	Mention	Mention dans le dossier de l’usager de la personne de confiance sur 5 dossiers choisis au hasard	Aucun
L’usager a toujours la possibilité d’avoir recours à un tiers	Tout usager peut se faire assister par un tiers de son choix (neutralité par rapport à l’établissement) L’usager est informé de sa possibilité de recours à un tiers de son choix pour tout ce qui concerne sa vie dans l’établissement	A B C D	2	Entretien	Entretien avec les usagers	Aucun

EXPRESSION ET PARTICIPATION
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
Le projet d’établissement est utilisé comme modalité d’expression des usagers	Les usagers ont des lieux identifiés pour s’exprimer sur le contenu du projet d’établissement et faire des propositions. Le CVS (ou autres modalités de participations) est invité à s’exprimer dans le cadre de l’évolution des attentes et des besoins des usagers et des proches en amont des réflexions autour du projet d’établissement Les membres du CVS ont été invités à participer aux réflexions institutionnelles autour du projet d’établissement Le projet d’établissement est présenté au CVS	A B C D	2	Entretien	Entretien avec les usagers Modalités d’élaboration, de suivi et de révision du PE CR réunions CVS	Aucun
La participation des usagers est favorisée	L’établissement a réfléchi et s’est ouvert à la possibilité que la fonction de Président du CVS soit remplie par un usager Dans le cas contraire, les arguments de cette non possibilité sont réellement justifiés L’établissement s’est interrogé sur les freins éventuels quant à la représentation au CVS des familles uniquement, à leur analyse et aux moyens de les lever	A B C D	3	Consultation	Consultation du règlement intérieur du CVS	Aucun
Les usagers et leurs représentants sont laregement représentés	Le CVS comprend au moins : deux représentants des usagres et s’il y a lieu un représentant des familles ou représentants légaux, un représentant des du personnel, un représenatnt de l’organisme gestionnaire Le nombre d’usagers ou représentants est supérieur à la moitié du nombre total des membres du conseil	A B C D	1	Listage	Liste des membres du CVS	Aucun
Le règlement intérieur du CVS prévoit des modalités plus larges que le décret pour favoriser la participation des usagers	Le règlement intérieur du CVS peut apporter de la souplesse ou des précisions qui n’apparaissent pas suffismment dans le décret : conditions dans lesquelles siègent les suppléants, communication plus large des comptes rendus, …	A B C D	1	Consultation	Consultation du règlement intérieur du CVS	Aucun
L’élection du Président du Conseil est organisée selon les principes démocratiques	L’élection du Président du Conseil est un scrutin secret à la majorité des votants L’établissement a mis en place des modalités pour expliquer le scrutin aux usagres L’établissement veille au risque de cooptation (choisir des usagers et des parents ‘les plus aptes’ à représenter leurs pairs)	A B C D	2	Consultation + Entretien	Consultation du règlement intérieur du CVS : accompagnement au volontariat des usagres – accompagnement des usagers pour le vote Entretien avec les usagers	Aucun
Le président du CVS est soutenu dans sa fonction	L’établissement a mis en place des modalités concrètes, organisationnelles, techniques ou humains pour sutenir le Président du CVS dans sa fonction Un professionnel identifié est là pour soutenir le président du CVS	A B C D	3	Consultation	Consultation du règlement intérieur du CVS : modalités de soutien au président du CVS Attestations de formations du président du CVS	Aucun
Le président du CVS représente l’ensemble des usagers	La voix du Président reflète celle des usagers A ce titre, des réunions de préparations des CVS sont organisées Le président est soutenu par un professionnel pour organiser ces réunions préparatoires	A B C D	3	Protocole	CR réunions préparatoires CVS	Aucun
Le président établit un ordre du jour	Le président du CVS établit un ordre du jour de chaque séance, communiqué au moins 8 jours avant la tenue du conseil Pour que le président garde la maîtrise de sa fonction de président et donc d’émetteur de son ordre du jour, il convient d’adapter la communication autour de sa rédaction ou le soutenir dans cet exercice	A B C D	1	protocole + Consultation	3 derniers ordres du jour Consultation du règlement intérieur du CVS : modalités de soutien au président du CVS	Aucun
L’établissement répond obligatoirement aux questions posées	L’établissement se fait une obligation de répondre à chaque question posée et propose une réponse cohérente avec la nature de l’accompagnement des usagers	A B C D	2	Protocole	3 derniers CR de réunions	Aucun
Les décisions du conseil de la vie sociale et autres modalités d’expression sont communiquées aux usagers, familles, professionnels et organisme gestionnaire	L’établissement a mis en palce des modalités docommunication, des déliberations du CVS adaptées aux usagers, familles, professionnels et organisme gestionnaire Les comptes rendus sont affichés	A B C D	2	Vérification + Protocole	Vérification affichage CR du dernier CVS Consultation du règlement interieur du CVS : modalités de transmission des CR aux personnels – envoi aux familles – modalités de soutien au président pour les CR aux usagers	Aucun
L’établissement suit les actions menées	L’établissemnt doit s’assurer que les décisions prises sont mises en place	A B C D	3	Consultation + CR	Consultation du règlement intérieur du CVS : modalités de suivi des décisions du CVS CR des réalisations	Aucun
D’autres formes de participation coexistent	L’établissement a réfléchi à toutes les formes de participation possible dans l’établissement sans se restreindre au seul CVS (la participation est exploitée dans toutes ses formes possibles) : Questionnaire ou recueil d’opinion Groupes d’expression Groupes d’initiative Groupes projets	A B C D	3	Entretien	Entretien avec l’encadrement	Aucun
Le CVS ou autres modalités d’expression sont de véritables outils pédagogiques à la citoyenneté	L’établissment met en place une pédagogie, des modalités permettant une prise en compte de la parole de l’usager pour lui donner un vrai rôle citoyen : ateliers, activités, accompagnements particuliers, groupes d’expression, …	A B C D	3	Questionnaire	Questionnaire à destination du personnel	Aucun
Le CVS ou autres modalités d’expression est un véritable outil de maintien du lien avec la famille	L’établissment a réfléchi aux modalités d’expression favorisant les liens avec la famille et les aidants	A B C D	3	Consultation	Consultation du règlement intérieur du CVS : modalités d’expression des familles et des aidants	Aucun
Le CVS ou autres modalités d’expression sont des espaces démocratiques entendius comme un outil d’enrichissement dans le regard porté sur les interventions quotidiennes des professionnels	Ces espaces démocratiques doiventdonner la possibilité à l’usager de porter un regard tiers, d’interroger l’organisation et les pratiques, de faire bouger une situation d’inertie surtout lorsque les questions sont réitérées régulièrement, de faire avancer les changements, d’interroger le PE. L’établissement s’est interrogé sur la réelle place laissée à la parole de l’usager dans tous ces doamaines et les freins éventuels à laisser cette place. L’organisation des débats favorise cette prise de parole de l’usager	A B C D	3			Aucun
Les autres modalités de participation favorisent également la participation des usagers	Le PE aborde toutes les modalités de participation des usagers en leur laissant une vraie place d’acteurs L’établissement a interrogé ces modalités de participation en essayant de laisser l’usager les animer, d’identifier les freins éventuels à le faire et les solutions L’animation des autres modalités d’expression est donc réalisée par un usager Les modalités mises en place favorosent la participation des usagers	A B C D	3	Consultation + Entretien	Consultation du PE Entretien avec l’encadrement	Aucun
L’établissement sait créer des opportunités de participation des usagres comme soutien à l’accompagnement de la citoyenneté	L’établissment s’est interrogé sur les possibilités de mettre en place des groupes d’expression (apprendre à s’exprimer en public), de projets ou d’initiative (renforcer sa capacité d’agir et d’influer sur son propre environnement) au niveau des usagers et des proches Cette démarche est pensée pour des personnes accueillies mais également auprès des proches	A B C D	3	Indicateur	professionnels	Aucun
L’établissement met en place des modalités d’expression auprès de proches dynamiques et motivantes	Les modalités d’informations et de particiaption des proches sont pensées à partir de la motivation et de l’intérêt des proches Les horaires sont adaptés	A B C D	3			Aucun
Un questionnaire de satisfaction adapté à la compréhension de l’usager est administré annuellement	L’établissement favorise l’expression de la satisfaction de l’usager par l’adaptation du questionnaire et des modalités d’administration Le questionnaire doit laisser la place à l’expression de l’insatisfaction (sans risque ex: anpnymat) Le questionnaire est adapté à la compréhension de l’usager Les modalités d’administration favorisent le taux de réponses	A B C D	3			Aucun
Un questionnaire de satisfaction destiné aux proches est administré annuellement	L’établissement s’assure annuellement de la satisfaction et de l’évolution des besoins et attentes des proches Le questionnaire doit laisser la place à l’expression de l’insatisfaction ( sans risque ex : anonymat) Le questionnaire est adapté à la compréhension des proches (pas de questions sur quelquechose qui n’est pas vécu par eux ex : les repas, alors que les proches ne prennent pas de repas dans l’établissement	A B C D	3	Consutation + Indicateur	Consultation des questionnaires de satisfaction : contenu – modalités d’administration – fréquence Taux de retour	Aucun
Le dépouillement du questionnaire de satisfaction apporte des éléments des éléments d’information exploitées par l’établissment pour adapter ses accompagnements ou organisation	Les résultats des questionnaires de satisfaction sont mis au service de la réflexion institutionnelle sur la qualité de sa prestation L’usager peut être associé à l’analyse ou à la saisie du questionnaire Une analyse des résultats des questionnaires de satisfaction est transmise au groupe de qualité	A B C D	2	Indicateur + CR	Taux de participation d’usager à l’analyse des résultats CR réunions du groupe qualité	Aucun
Les personnels sont informés des résultats du questionnaire de satisfaction	L’établissement diffuse aux personnels les résultats du questionnaire de satisfaction Une analyse des résultats des questionnaires de satisfaction est transmise et fait l’objet de réflexion quant aux actions d’amélioration à apporter	A B C D	2	Entretien	Entretien avec les professionnels Entretien avec l’encadrement	Aucun
Les usagers et les proches sont informés des résultats du questionnaire de satisfaction	L’établissement diffuse aux usagers et proches les résultats du questionnaire de satisfaction Une analyse des résultats des questionnaires de satisfaction est transmise aux usagers et fait l’objet de réflexion quant aux actions d’améliorations à apporter avec le concours des usagers	A B C D	2	Entretien	Entretien avec les usagers Entretien avec l’encadrement	Aucun
Les outils de recueil de la satisfaction des personnes accompagnées et des familles favorisent l’expression et le taux de retour	L’établissement a réfléchi aux moyens d’adapter le recueil de la satisfaction des personnes accompagnées à leur compréhension: Questionnnaire de satisfaction Boîte à idées Entretiens Les modalités d’administration sont réfléchies afin d’optimiser le taux de réponse Les outils de recueil de la satisfaction des personnes accompagnées et des familles favorisent l’expression et le taux de retour : aide d’un tiers neutre – version informatique auto-administrée	A B C D	3	Indicateur + Entretien	Taux de retour des personnes accompagnées et des familles Entretien avec les usagers – les proches	Aucun
Le dégré de satisfaction des familles et des personnes accompagnées est régulièrment évalué et recueilli	Le recueil est réalisé régulièrement	A B C D	2	Traçabilité	Dates des derniers questionnaires de satisfaction Fréquence de distribution	Aucun
Le questionnaire de satisfaction doit pouvoir permettre d’exprimer des insatisfactions	L’établissment maîtrise les technique de questionnement spécifiques à un questionnaire de satisfaction La rédaction des questionnaires laisse la place à l’expression des insatisfactions Des questions sur des sujets très identifiables par l’usagers	A B C D	3	Consultation	Consultation du questionnaire de satisfaction	Aucun
La satisfaction, l’insatisfactio, les idées et suggestions des personnes accompagnées et de leur famille sont prises en considération	L’encadrement fait une synthèse annuelle des questionnaires de satisfaction / idées / suggestions ou insatisfaction des familles Un retour est fait aux équipes	A B C D	2	Entretien	Entretien avec l’encadrement Entretien avec les personnels	Aucun
Il existe plusieurs questionnaires de satisfaction évaluant la qualité de la prestation	Il existe : un questionnaire après admission – un questionnaire annuel – un questionnaire après le départ de l’établissment Ils permettent d’alimenter des indicateurs de la démarche Qualité	A B C D	2	Indicateur	Indicateur Qualité	Aucun

ADMISSION – ACCUEIL / PERIODE D’INTEGRATION / DE REORIENTATION / DE TRANSITION
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
Les contenus de l’entretien d’admission permettent à l’usagers de bien comprendre l’établissement et ses missions et de pouvoir choisir d’y rentrer ou non	L’encadrement s’assure que l’entretien d’admission permet de présenter et de faire comprendre ses droits, obligations et prestations de service de l’établissement à l’usager	A B C D	3	Temps + Check List	Durée de l’entretien Check list du contenu de l’entretin	Aucun
La procédure d’admission prévoit un temps de réflexion de la personne accompagnée	L’établissement fournit des éléments nécessaires à la personne accompagnée pour que la période de préadmission lui permettent de faire un choix éclairé	A B C D	1	Consultation + Temps	Consultation des modalités d’admission ou de préadmission Valeur du délai de réflexion	Aucun
Dans le cas d’une décision administrative ou de justice, un dispositif d’accueil est clairement établi et suivi	Dans le cas d’une décision administrative ou de justice, le consentement est recherché même s’il s’agit d’une décision imposée	A B C D	3	Consultation	Consultation des modalités d’accueil	Aucun
La procédure d’admission prévoit un délai acceptable de réponses	Les délais de réponse à une admission sont acceptablement raisonnables pour une personne accompagnée	A B C D	2	Temps	Valeur du délai de réponses	Aucun
Le consentement éclairé de l’usager est tracé	L’établissement s’assure du consentement de la personne accueillie et le trace Les moyens sont mis en œuvre pour favoriser l’expression de ce consentement	A B C D	3	Consultation + Enregistrement	Consultation de 5 dossiers pris au hasard Enregistrement du consentement éclairé	Aucun
La procédure d’admission prévoit des critères d’admission clairs	Les critères d’admission sont clarifiés	A B C D	1	Consultation	Consultation des modalités d’admission ou de pré admission : critères d’admission	Aucun
Les refus d’admissions sont explicités au public et des solutions alternatives sont proposées	Les personnes accompagnées et familles sont informées par écrit et de façon justifiée en cas de non admission	A B C D	1	Consultation	Consultation des courriers de justification des refus d’admission	Aucun
La gestion de la liste d’attente est clairement établie	La gestion de la liste d’attente est transparente	A B C D	1	Consultation + Temps	Consultation des modalités de gestion de la liste d’attente Valuer du délai d’attente	Aucun
La fonction d’accueil et le lieu d’accueil ont été travaillés par rapport à l’image accueillante qu’ils dégagent	Premier contact : le lieu et l’accueil se doivent d’être conviviaux Le personnel d’accueil a bénéficié de formations spécifiques	A B C D	3	Observation + Entretien + Attestation	Observation : présence de personnel dans le lieu d’accueil Entretien avec l’encadrement Attestations de formation du personnel d’accueil	Aucun
Les personnes accompagnées ont visité l’établissement en amont de la décision d’admission	Toutes les personnes accompagnées visitent l’établissment lors de la préadmission Pour les personnes ne pouvant se déplacer, l’établissment a mis en place des modalités spécifiques	A B C D	3	Indicateur	Nombre de personnes ayant visité l’établissement en amont de leur admission / 5 dernières admissions	Aucun
L’établissement veille a maintenir un environnement olfatif agréable dans l’établissement	L’entrée dans l’établissement est marquée par une sensation douce olfative et non par un heur olfatif La réflexion sur l’environnement olfatif est inscrite dans la procédure d’accueil	A B C D	3	Consultation + Entretien	Consultation des modalités d’accueil Entretien avec les personnels	Aucun
Une évaluation des besoin en soin est effectuée lors de l’entrée dans l’établissement	Une première évaluation lors de l’arrivée d’une personne accompagnée permet de détecter les risques liés à la santé et ses besoins en soins La peronne entrant dans l’établissement est d’entrée rassurée sur la continuité de son traitement …	A B C D	3	Entretien	Entretien avec l’encadrement Entretien avec les usagers	Aucun
L’entretien d’admission permet de dégager un pré-projet, ou projet d’intégration pour cadrer les premiers jours suivant l’accueil de la personne accueillie	La personne entrant dans un établissement est rassurée de savoir en amont ce qu’elle va y faire dès son arrivée	A B C D	3	Entretien + Consultation	Entretien avec l’encadrement Entretien avec les usagers Consultation d’un projet d’intégration	Aucun
La famille est associée à l’accompagnement lors de la période d’intégration si l’usager le souhaite	Les proches ne doivent pas se sentir ‘dépossédrer’ de leur rôle au moment de l’entrée en institution L’établissment conseille les proches sur les moyens d’accompagner la personne accueillie dans sa période d’intégration Permettre au proche de ‘jouer un rôle’ dès l’admission favorise leur implication future dans le projet personnalisé de la personne accueillie L’établissement par cette pratique affiche sa transparence vis-à-vis des proches quant à l’accompagnement qu’il réalise	A B C D	3	Entretien + Consultation	Entretien avec les proches Consultation du projet d’intégration : rôle des proches de la personne accueillie	Aucun
L’encadrement prépare une admission avec les professionnels	Les professionnels sont informés de l’arrivée d’un nouvel usager, et des premiers éléments le concernant nécessaire pour lui assurer un accueil de qualité	A B C D	3	CR + Entretien + Questionnaire	CR de réunion d’équipe Entretien avec les personnels Questionnaire à destination des personnels	Aucun
La sécurité de la personne accompagnée et la prévention du risuqe lié à sa vulnérabilité est anticipée dès l’admission	La prévention des risques liés à la vulnérabilité de la personne accompagnée est évaluée dès l’admission Elle fait l’objet d’une communication auprès de tous les personnels Le bénéfice-risque est discuté dès l’admission	A B C D	3	CR + Entretien + Questionnaire	CR de réunion d’équipe Entretien avec les personnels Questionnaire à destination des personnels	Aucun
L’arrivée de la nouvelle personne accueillie est préparé par le personnel	Les personnels sont en attente de la nouvelle personne accompagnée. Ils sont tous informés	A B C D	2	Entretien + Consultation	Entretien + Consultation	Aucun
La définition du personnel dédié à l’accueil est prévue	Un ou olusieurs professionnels sont chargés de l’accueil de la personne accompagnée dans toutes les dimensions de l’accompagnement (soin, animation, restauration, … )	A B C D	3	Entretien + Consultation	Entretien avec les personnels Consultation des modalités d’accueil : les modalités d’installation	Aucun
L’accueil le jour de l’entrée est pensé en fonction de la personne accompagnée	Les horaires de l’admission permettent à la personne accompagnée de prendre le temps de s’installer et d’être accompagné éventuellement par sa famille	A B C D	2	Entretien + Consultation	Entretien avec les personnels Consultation des modalités d’accueil : les modalités d’installation	Aucun
L’établissement identifie une pratique d’accueil concrète exprimant la bienvenue	La bienvenue dans l’établissment est marquée par un élément tangible vis-à-vis de la personne accompagnée La personne accompagnée est aidée dans son installation La personnalisation du lieu d’accueil est effective	A B C D	2	Entretien + Consultation	Entretien avec les personnels Consultation des modalités d’accueil : organisation et modalités pour marquer la bienvenue	Aucun
La présentation de la personne aux autres résidents est pensée en amont de son arrivée	La présentation de la personne accompagnée aux autres personnes accompagnées a fait l’objet d’une réflexion d’équipe quant à ses meilleures chances de favoriser son intégration au groupe	A B C D	3	Entretien + Consultation	Entretien avec les personnels Consultation des modalités d’accueil : adaptation des modalités du jour d’arrivée pour l’intégration au groupe de personnes accuillies déjà constitué	Aucun
La période d’adaptation fait l’objet d’une observation toute particulière de la part des professionnels et de l’encadrement	La procédure d’dapatation d’une nouvelle personne accompagnée a prévu de signifier aux professionnels les signes qui pourraeint sous-entendre des difficultés d’adaptation de la persosnne accompagnée L’encadrement s’assure de suivi de la personne accompagnée auprès de tous les professionnels dans la période d’adaptation Tout signe de difficultés d’adaptation ou d’intégration est enregistré et fait l’objet d’une réflexion pour y pallier	A B C D	2	Entretien + Consultation + CR +	Entretien avec l’encadrement Entretien avec les personnels Consultation des modalités d’adaptation de la nouvelle personne accompagnée CR de réunion d’équipe	Aucun
La période d’adaptation de la nouvelle personne accompagnée et son intégration au groupe font l’objet d’un accompagnement particulier	La procédure d’adaptation de la nouvelle personne acompagnée prévoit des modalités particulières pour favoriser l’adapattion de la personne accompagnée ou son intégration au groupe pendant la période d’adaptation	A B C D	3	Consultation	Consultation des modalités d’adaptation de la nouvelle personne accompagnée	Aucun
La période d’intégration permet de déterminer un pré projet personnalisé	L’établissement dispose d’un outil de recueil des attentes et besoins des usagres lors de l’admission Un pré-projet personnalisé est proposé à l’usager pendant la période d’intégration L’établissement n’attend pas le délai de 6 mois pour proposer un projet à la personne accueillie	A B C D	2	Consultation + Temps	Consultation de l’outil de recueil des besoins et attentes des usagers Valeur du délai de formalisation d’un projet (sur 5 dossiers choisis au hasard)	Aucun
La communication interprofessionnelle dans les temps d’accueil et d’intégration est organisée	Tous les professionnels sont chargés du recueil d’information, et de s’informer sur les usagers	A B C D	1	Entretien	Entretien avec les personnels	Aucun
La qualité de l’admission évaluée	La qualité de l’admission évaluée	A B C D	2	Indicateur	Indicateur	Aucun

LE PROJET PERSONNALISE
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
La démarche de projet personnalisé est organisée dans le temps	L’établissement a identifié des temps pour élaborer, suivre et évaluer les projets personnalisés	A B C D	1	Consultation + Planning	Consultation des modalités d’élaboration, de suivi et d’évaluation des PP Planning des projets personnalisés	Aucun
Le référent projet est connu par l’usager	Les contacts de suivi avec le référent projet sont suffisamment réguliers pour que l’usager l’identifie dans son rôle	A B C D	3	Listage + Questionnaire	Liste des référents Questionnaire à destination des usagers	Aucun
Le référent projet est connu par les proches	Les contacts de suivi avec le référent projet sont suffisamment réguliers pour que les proches l’identifient dans son rôle	A B C D	2	Questionnaire	Questionnaire à destination des proches	Aucun
La personne accueillie a le droit de choisir une personne pour se faire aider dans l’élaboration de son PP	L’usager est informé de sa possibilité de se faire accompagner par la personne de son choix dans son projet personnalisé L’accord de l’usager pour se faire aider par la personne de son choix pour son PP est enregistré La recherche des attentes doit être fouillée. Elle aborde tous les aspects de sa vie	A B C D	1	Consultation + Entretien	Consultation de 5 dossiers pris au hasard Entretien avec l’encadrement Entretien avec les usagers	Aucun
L’établissement co-élabore le projet personnalisé en lui demandant ses attentes, demandes et besoin	La parole de la personne accompagnée et sa prise en compte dans le projet personnalisé proposé est enregistré	A B C D	1	Consultation + CR	Consultation de 5 dossiers au hasard CR d’entretiens avec l’usager	Aucun
Les conditions qui entourent la participation de l’usager à toutes les étapes de son projet sont interrogées	Des modalités sont mises en place pour permettre la participation de l’usager à toutes les étapes de son projet personnalisé	A B C D	3	Listage	Liste des participants aux réunions des projets	Aucun
La participation de l’usager à sa synthèse est effective et qualitative	La composition des réunions de projet, leur contenu et leur déroulé sont adaptés à la personne L’établissment a réfléchi aux conditions qui favorisent la participation de l’usager à la reunion projet	A B C D	2			Aucun
L’établissement tient compte du vécu, des habitudes de vie de la personne accompagnée dans son projet	Des outils de trçabilité de l’histoire de vie et des habitudes de la personne accompagnée sont mis en place et sont suffisamment précis et renseignés pour être pris en considération dans le projet personnalisé proposé	A B C D	3	Consultation + Entretien	Consultation de l’outil de recueil des besoins et attentes des usagers Entretien avec les personnels	Aucun
L’établissement utilise l’expertise de l’entourage	Lorsque la personne accompagnée ne peut s’exprimer par le langage (ou dans le cas d’un mineur) la famille est sollicité	A B C D	3	Enregistrement	Enregistrement de l’identité des personnes ayant amenées de l’information dans le PP	Aucun
La participation de la personne accompagnée à la mise en œuvre de son projet est favorisée et recherchée au quotidien et ses suggestions sont toujours étudiées	L’établissement a mis en œuvre des outils adaptés pour que le projet personnalisé soit une réalité dans le quotidien de la personne, perçu par la personne accompagnée	A B C D	2	Consultation + Questionnaire	Consultation des modalités d’élaboration, de suivi et d’évaluation des PP Questionnaire à destination des usagers	Aucun
L’établissement s’organise pour favoriser la participation des familles	Les horaires proposés aux familles pour leur participation à toutes les étapes du projet personnalisé sont adaptés à leur emploi du temps	A B C D	1	Consultation + Questionnaire	Consultation des modalités d’élaboration, de suivi et d’évaluation des PP Questionnaire à destination des proches	Aucun
Le projet personnalisé aborde tous les domaines de la vie de la personne accompagnée	La trame du projet personnalisé aborde tous les champs et domaines de la vie de la personne accompagnée	A B C D	3	Trame + Consultation	Trame de projet personnalisé Consultation de projets personnalisés dans 5 dossiers pris au hasard	Aucun
Les professionnels utilisent des outils d’observation et d’évaluation des parcours, situations et compétences des personnes accompagnées	Les grilles, outils d’observation et d’évaluation des personnes accompagnées permettent de porter un regard objectif sur leur situation	A B C D	1	Consultation + Entretien	Consultation des outils d’observation et d’évaluation des parcours, situations et compétnces des personnes accompagnées Entretien avec les personnels	Aucun
Les professionnels effectuent une analyse partagée	Une réunion d’équipe interdisciplinaire permet aux professionnels d’exprimer leur point de vue afin de dégager des lignes directrices au projet personnalisé Le point de vue individuel des professionnels fait l’objet d’un bilan écrit	A B C D	2	Consultation + Enregistrement + CR	Consultation des modalités d’élaboration, de suivi et d’évaluation des PP Enregistrement de bilans dans 5 dossiers pris au hasard CR de réunion d’équipe	Aucun
Le projet personnalisé vise l’épanouissement, l’autonomie et la socialisation	Tous les projets personnalisés possèdent des objectifs liés au bien être, l’autonomie et à la socialisation suffisamment précis pour être évaluables	A B C D	3	Trame + Consultation	Trame de projet personnalisé Consultation de projets personnalisés dans 5 dossiers pris au hasard	Aucun
L’établissement veille au bien être de la personne accompagnée dans les projets personnalisés	Les critères de bien être de la personne accompagnée sont définis à partir des besoins et attentes exprimés par la personne Ils sont pris en considération dans son projet personnalisé	A B C D	3	Consultation + Entretien	Consultation de l’outil de recueil des besoins et attentes des usagers Entretien avec les personnels	Aucun
Les objectifs des projets personnalisés s’ouvrent sur les opportunités offertes pour les partenariats	Les projets personnalisés s’ouvrent aux ressources représentées par les partenaires	A B C D	3	Consultation	Consultation des modalités de coordiantion des PP avec tous les acteurs	Aucun
Les objectifs des projets personnalisés tiennent compte des attentes, des besoins et des demandes de l’usager	Les objectifs posés doivent être en lien avec les attentes, besoins et demandes exprimés	A B C D	3	Entretien + Consultation	Entretien avec les personnels Entretien avec les usagers Consultation de 5 PP pris au hasard	Aucun
Les objectifs du projet personnalisé permettent d’alimenter une dynamique de vie pour au moins l’année à venir	Les objectifs des PP doivent permettre de servir une dynamique de projet au quotidien (éviter le gâchis de vie = expression Québécoise)	A B C D	2	Entretien	Entretien avec les personnels Entretien avec les usagers	Aucun
Les professionnels encouragent les essais, les propositions de solutions nouvelles	Les professionnels recherchent des solutions nouvelles et dynamisantes, permettant à l’usager d’avoir du lien social, de l’autonomie, de la participation citoyenne, …	A B C D	3	Consultation	Consultation des PP	Aucun
Le droit au temps libre est organisé dans les projets personnalisés	Le droit au temps libre est possible et pensé dans les projets personnalisés	A B C D	2	Temps	Valeur du temps libre laissé aux usagers sur 5 PP consultés	Aucun
Le projet personnalisé prévoit de prendre en compte les modalités de refus de soin, de participation ou d’accompagnement de la personne accompagnée	Les refus de soins ou de participation sont enregistrés dans les projets personnalisés et font l’objet d’une projection sur ce qu’il convient de faire ou dire	A B C D	2	Consultation	Consultation de 5 PP pris au hasard	Aucun
Le projet personnalisé est un droit mais pas une obligation. Le droit au refus de participer au projet personnalisé est effectif	Le refus de participation à son projet personnalisé est possible Le refus est analysé en équipe avec l’usager	A B C D	1	Trame + CR	Trame de projet personnalisé CR de réunions d’équipe	Aucun
Les indicateurs permettant d’évaluer l’atteinte des objectifs et les indicateurs sont prévus dès la conception du projet	Chaque objectif est assorti d’un indicateur dès la conception du projet L’indicateur est expliqué à la personne accompagnée ou/et est construit par la personne accompagnée elle-même	A B C D	2	Trame + Indicateur	Trame du projet personnalisé Nombre d’indicateurs dans 5 PP pris au hasard	Aucun
Les objectifs de projet personnalisé sont travaillés de manière transversale par toutes les catégories de professionnels et des partenaires	Les objectifs des projets personnalisés se déclinent en moyens transversaux assurés par tous les professionnels et partenaires afin que leurs actions se coordonnent et soient cohérentes	A B C D	2	Indicateur + CR	Présence d’indicateurs d’évaluation Nombre d’objectifs sur 5 PP pris au hasard CR de réunions d’équipe CR de réunions avec les partenaires	Aucun
Le projet personnalisé est expliqué et compris par l’usager pour favoriser son implication	Un temps dédié, des moyens adaptés permettant d’expliquer à l’usager son projet et de s’assurer de son consentement	A B C D	3	Questionnaire	Questionnaire à destination des usagers	Aucun
Le projet personnalisé est coordonné	Tous les pofessionnels connaissent les objectifs de projet personnalisé de chaque personne accompagnée	A B C D	3	Entretien	Entretien avec les personnels Entretien avec les partenaires	Aucun
La personne accueillie est actrice de son projet personnalisé	Pour réaliser les objectifs de son projet, la personne doit être actrice de sa réalisation Elle est associée le plus possible à sa réalisation	A B C D	2	Indicateur	Taux de participation des usagers aux réunions de projet	Aucun
La mise en place du projet personnalisé est suivie	Le référent ‘Projet’ remonte l’information à l’équipe interdisciplinaire du suivi du projet personnalisé Le référent fait des points, bilans réguliers avec la personne accompagnée dont il est le référent	A B C D	2	Listage + Cr + Entretien + Consultation	Liste des référents CR des réunions d’équipe Entretien avec les usagers Consultation des modalités d’élaboration, de suivi et d’évaluation des PP	Aucun
L’atteinte des objectifs du projet personnalisé est évaluée en favorisant la Co-évaluation	L’établissement s’est interrogé sur les moyens d’associer la personne accompagnée à l’évaluation de son projet	A B C D	2	Consultation	Consultation des modalités d’élaboration, de suivi et d’évaluation des PP : Modalités de participation de l’usagers à toutes les étapes de son projet	Aucun
Les raisons d’une révision de projet personnalisé sont connues des personnels et les révisions sont possibles	Le projet personnalisé doit être révisable à tout moment à la demande de la personne accompagnée ou de son entourage, pour des raisons diverses identifiées telles que : modification d’état de santé de la personne, modification d’humeur ou de comportement de la personne accompagnée, modification des potentialités de la personne accompagnée	A B C D	2	Consultation + Entretien	Consultation des modalités d’élaboration, de suivi et d’évaluation des PP : Révision du projet personnalisé Entretien avec les personnels	Aucun
Le projet personnalisé est un outil support de travail pour l’équipe, les partenaires, les proches et les usagers au quotidien	Le projet personnalisé doit être inscrit comme outil du quotidien de l’établissemnt et des professionnels L’établissment a mis en place des modalités d’accès de communication des contenus des PP auprès de tous les acteurs	A B C D	3	Entretien + Questionnaire + Consultation	Entretien avec l’encadrement Questionnaire à destination du personnel Consultation des modalités d’élaboration, de suivi et d’évaluation des PP	Aucun

FAVORISER LE LIEN DE LA CITOYENNETE
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
Les personnes accompagnées sont identifiées en rupture de lien familial ou social. Il en est tenu compte dans les projets personnalisé	Les personnes accompagnées n’ayant plus de famille, ou recevant peu de famille ou courrier sont identifiées. Le projet personnalisé prévoit des modalités pour anticiper le risque d’isolement	A B C D	3	Indicateur	Taux de personnes accueillies en situation de risque d’isolement – Lecture de 3 projets personnalisé : Pas de famille (1) – Peu de visites (2)	Aucun
L’établissement favorise le maintien des liens familiaux selon les souhaits de la personne ainsi que les liens amicaux, sociaux	L’établissement a réfléchi à toutes les possibilités exploitables de participation et d’ouverture à l’entourage des personnes accompagnées. L’établissement propose une multitude de possibilité de participation à l’environnement familial et personnel : Visites, prise de repas dans l’établissement, prise de repas avec la personne accompagnée à l’exterieur, accompagnement à des sorties avec la personne accompagnée, vacances avec la personne accompagnée. Les familles sont informées de ces possibilités et sollicités	A B C D	3	Questionnaire + Indicateur	Questionnaire à destination des familles Taux de participation des familles pour chaque modalité Horaires des possibilités de participation des rencontres avec l’environnement familiale et personnel	Aucun
L’établissement veille à l’équilibre entre des activités individuelles et / ou collectives en regard de la situation et des attentes de chaque usager	Même si la personnalisation est possible dans le collectif, l’établissement panache son programme d’animation ou activités entre collectif et individuel	A B C D	2	Indicateur	Pourcentage d’usager ayant bénéficié d’animations individuelles : de 1 à 3 animations individuelles, au moins 1 animation collective, de 1à 3 animations collectives sur la dernière semaine Programme d’activité	Aucun
L’établissement propose un programme d’animation en regard des goûts et attentes des personnes accompagnées	Pour assurer de la qualité de son programme d’animation, l’établissement recueil des niveaux de satisfaction des personnes accompagnées et suit le taux de participation aux diverses animations	A B C D	2	Traçabilité + Questionnaire	Traçabilité du taux de participation aux animations Questionnaire de satisfaction Questionnaire à destination des personnes accompagnées	Aucun
Les personnes accompagnées peuvent évoluer librement	Le plan architectural prévoit une libre circulation des personnes accueillies en interne et vers l’exterieur	A B C D	3	Traçabilité	Les bénéfices-risques sont consignés dans les projets personnalisés	Aucun
L’établissement met en place des espaces, des lieux, des modalités où la citoyenneté peut s’apprendre et s’exercer	L’établissement doit permettre à la personne de participer à des décisions collectives, à se confronter à des débats, à développer des argumentaires L’établissement a identifié des modalités où les usagers peuvent émettre des critiques, des idées, des propositions	A B C D	2	Lieux	Lieux de débats, de représentations, d’engagements, d’initiation à l’expression, de valorisation de la parole, d’accès à une place sociale responsable, investir un rôle garant de la démocratie institutionnelle, …	Aucun
Une réflexion institutionnelle sur la communication et les relations avec les personnes accueillies sensibilise les professionnels dans leur mission de maintien de lien social	Chaque professionnel est porteur dans sa mission d’assurer une part de la fonction de lien social. Malgré son institutionnalisation, la personne accueillie est en grande demande de relation duelle. Cette relation doit être effective	A B C D	2	Sensibilisation	Effectivité de la sensibilisation	Aucun
Le maintien de la citoyenneté est effectif	L’usager reste un citoyen actif dans la cité et dans son environnement. L’établissement sait lui créer des opportunités pour exercer son droit de citoyenneté	A B C D	3	Indicateur	Nombre de participation aux animationx / activités dans la cité Nombre de personnes accompagnées votant aux dernières élections / nombre d’usagers	Aucun
Être citoyen nécessite d’être informé sur son environnement	L’établissement met en place des modalités d’information identifiées sur la cité, l’environnement extérieur, …	A B C D	2	Sensibilisation	Les personnels sont sensibilisés à leur rôle ‘d’apporteurs d’informations’ sur l’environnement, la cité, l’actualité etc.	Aucun
Toutes les personnes accompagnées ont la possibilité d’effectuer des sorties et sont accompagnées de façon adaptée	L’établissement s’assure que toutes les personnes accompagnées bénéficient des sorties. Les personnes accompagnées ont un programme d’animation proposé, selon une fréquence adaptée à la nature de l’accompagnemenbt et aux usagers. Il faut adapter les sorties selon le public	A B C D	3	Fréquence des sorties	Suivi de la fréquence des sorties de toutes les personnes accompagnées. Nombre de sortie moyennes / personne accompagnée / mois. Nombre d’activités extérieures.	Aucun
L’établissement a mis en miroir la cartographie des ressources du territoire avec les projets personnalisés des usagers	Dans sa recherche d’ouverture de l’environnement, les ressources potentielles de partenariat sont identifiées	A B C D	2	Cartographie	Cartographie des partenaires ressources du territoire	Aucun
L’établissement a réfléchi à l’exploitation de sa situation géographique pour créer des liens sociaux et de citoyenneté, des occasions de liens sociaux et de la citoyyeneté	L’établissement même s’il est situé dans une zone isolée, a réfléchi aux moyens des rester en lien avec la cité	A B C D	2	Entretien	Entretien avec l’encadrement . Fréquence , durée, taux d’accès aux activités dans la cité ou intervenants extérieurs, nature de ces actions Moyens de transport, partenariats.	Aucun
Les sorties, vacances en famille sont favorisées	Les familles et usagers sont informés et encouragés aux sorties du weekend, de journées ou vacances.	A B C D	3	Indicateur	Taux d’usagers sortant régulièrement	Aucun
Les possibilités de répit sont effective	L’établissement a réfléchi aux possibilités de répit des usagers et familles	A B C D	2	Indicateur	Nombre de jours de répit annuel / Usagers	Aucun
Les personnes sont accompagnées à l’activité	La participation aux activités est favorisée par l’accompagnement de la personne sur le lieu de l’activité	A B C D	3	Entretien	Entretien avec les personnels Taux d’usager ne participant à aucune activité	Aucun
L’établissement s’est doté de moyens NTIC pour conserver le lien social	L’établissement a réfléchi et soutient l’usager à l’utilisation des NTIC	A B C D	2	Moyens de connexion	WIFI / SKYPE / Télephone / Tablettes (lecture)	Aucun
Le programme d’activités est adapté aux goûts, besoins, demandes et attentes des usagers	Le programme d’accompagnement est pensé en fonction des attentes et des besoins des usagres dans leur développement ou le maintien de leur autonomie et de leur lien social. Il laisse une large place à ces 2 aspects de l’accompagnement	A B C D	3	Programme d’accompagnement + Indicateur	Programme d’accompagnement proposé Taux de participation Modalités mise en place pour associer l’usager au choix du programme	Aucun
La personne accompagnée conserve un rôle social valorisé	L’établissement s’attache à maintenir ou à développer un rôle social valorisé et valorisant à l’usager au sein de l’établissement	A B C D	3	Traçabilité	Traçabilité des pratiques de l’établissement pour valoriser le rôle social de la personne accompagnée Effectivité dans les projets personnalisés, petits métiers	Aucun
La communication utilisée avec la personne accompagnée est adaptée à son niveau de compréhension et stimulée en permanence	Les personnels mettent en place des stratégies, des outils de communication adaptés permettant de stimuler les échanges verbaux et non verbaux avec la personne accompagnée	A B C D	3	Communication	Une communication alternative permet de pallier au handicap de communication des personnes accueillies Les personnels sont formés à ce type de communication	Aucun
Une communication respectueuse avec la personne accompagnée est recherchée	La manière d’interpeller la personne accompagnée est discutée avec elle, son acceptation et sa validation sont recherchées	A B C D	3	Entretien	Entretien avec l’encadrement et les personnels Réflexion sur les bonnes pratiques de communication de personnels à usagers	Aucun
Pour rester citoyen, la personne doit pouvoir conserver la possibilité de faire des choix	Les personnels sont sensibilisés à cette question afin que, dans leurs pratiques, ils veillent en permanence à favoriser l’expression de la personne dans ses choix, aussi ‘petits soient-ils’	A B C D	3	Possibilités de choix	Les équipes ont réfléchi à toutes les possibilités de choix offertes à la personne agée. Les équipes ont réfléchi aux freins éventuels et à la levée de freins quant aux possibilités de choix laissées à la personne accueillie	Aucun
Pour rester citoyen, la personne doit pouvoir conserver la possibilité de faire des choix	L’établissement a créé des espaces d’apprentissage à la citoyenneté, droits, devoirs	A B C D	3	Possibilités de choix	Modalités identifiées	Aucun

DEVELOPER ET MAINTENIR L’AUTONOMIE
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
Le sujet de l’autonomie est abordé dans le projet d’établissement	L’établissement a défini les contours du développement et/du maintien de l’autonomie au regard des personnes qu’il accueille	A B C D	1	Lecture	Lecture du projet d’établissement	Aucun
L’autonomie est définie dans toutes ses dimensions	Les équipes ont réfléchi à tous les domaines couverts par la notion d’autonomie	A B C D	2	Entretien + Traçabilité	Entretien avec l’encadrement Traçabilité de la définition de l’autonomie dans tous ses domaines d’application	Aucun
L’autonomie fait partie des objectifs du projet personnalisé	Chaque projet personnalisé doit mentionner des objectifs de développement d’occasion et / ou de maintien de l’autonomie clairement défini et étayés de moyens d’action	A B C D	3	Lecture	Lecture du projet personnalisé	Aucun
Le droit à la compensation du handicap est effectif	Les équipes sont sensibilisées à leurs devoirs de compensation du handicap contenus dans la loi 2005 et en font le lien avec le développement ou le maintien de l’autonomie que cette compensation permet	A B C D	2	Entretien	Entretien avec les équipes	Aucun
Le handicap de communication fait l’objet d’adaptation, de compensation du handicap	L’établissement, dans son devoir de compensation, a prévu des modalités de compensation du handicap de communication	A B C D	3	Communication	Communication adaptée mise en place dans l’établissement	Aucun
Les moyens, méthoses et techniques de développement, maintien de l’autonomie sont définis et connus de tous les professionnels	Les équipes ont réfléchi aux méthodes, techniques de développement, maintien de l’autonomie en regard des besoins et attentes de leurs publics	A B C D	3	Traçabilité + Formation	Traçabilité autour de l’autonomie Formation des personnels	Aucun
Dans le cadre de l’ouverture de l’établissement, la question de la tension entre autonomie et protection est discutée	L’ouverture de l’établissement crée de nouvelles situations pour l’usager nécessitant d’interroger l’équilibre entre autonomie et sécurité	A B C D	3	Traçabilité	Traçabilité du bénéfice-risque dans les PP	Aucun
L’établissement s’attache à privilégier le maintien ou le développement de l’autonomie des personnes accompagnées	L’autonomie est réfléchie en équipe Le développement de l’autonomie de la personne est réfléchi avec elle au travers d’activités / d’adaptations spécifiques d’accompagnement permettant l’autonomie	A B C D	3	Traçabilité	Traçabilité des pratiques de l’établissement sur le sujet du développement et du maintien de l’autonomie Présence d’objectifs liés au développement ou au maintien de l’autonomie dans les projets personnalisés	Aucun
Le regard posé sur l’autonomie de l’usager est tourné sur l’exploitation des capacités de la personne	Les objectifs d’autonomie ou d’accompagnement à l’involution reposent sur les capacités ou compétences restantes	A B C D	1	Projet personnalisé	Projet personnalisé	Aucun
L’autonomie de penser, dire, décider et faire, être en accord ou désaccord, d’oser se confronter est effective	L’établissement respecte les refus de soin et d’accompagnement en mettant ce droit en avant	A B C D	3	Entretien	Entretien avec les différents acteurs	Aucun
Les occasions de maintien et de développement de l’autonomie et du lien social sont optimisées pour dynamiser l’accompagnement	Dans chaque accompagnement, chaque activité, les occasions de maintien ou de développement de l’autonomie et du lien social ont été réfléchies en termes d’objectifs	A B C D	2	Projets	Projets d’activités, de soins, d’animation pensés en termes de support du développement ou maintien de l’autonomie	Aucun
Le programme d’accompagnement permet de répondre aux besoins des usagers, de répétions, de régularité. Mais aussi au besoin de changement	Le programme propose des accompagnements suffisamment réguliers, fréquents pour répondre aux besoins de répétions et de fréquence des usagers	A B C D	2	Projet personnalisé	Le développement ou le maintien de l’autonomie est évalué dans les PP En cas de non réalisation des objectifs, l’établissement interroge la fréquence, l’adaptation, les moyens… de façon personnalisée à chaque usager	Aucun
L’établissement rempli sa mission d’accompagnement d’accès au droit	Toute personne ordinaire a besoin d’accéder à ses droits. L’établissement doit mettre en place des modalités d’accompagnement permettant à la personne accueillie le plus d’autonomie possible pour pouvoir comprendre, revendiquer ses droits	A B C D	2	Modalités d’accompagnement	L’établissement a mis en place des modalités d’accomgnement au maintien ou au développement de l’autonomie permettant aux usagers d’accéder ou d’apprendre à être autonomes dans son accès aux droits	Aucun

INTIMITE RESPECTEE
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
Le droit à secret de l’information Les règles du respects, du secret professionnel, de la discrétion des professionnels et du secret partagé et la confidentialité sont connues et appliqués par tous les professionnels	En cas de besoin, l’établissement demande l’accord de l’usager	A B C D	3	Traçabilité	Nombre de personnels en capacité de donner la définition du secret professionnel, de la discrétion professionnelle et du secret partagé Traçabilité de la bonne pratique professionnelle	Aucun
Les limites d’intrusion dans le domaine de l’intimité de la personne sont définies	L’établissement constitue un espace intermediaire entre sphère privée et sphère publique, un espace où s’articule ces 2 sphères. L’établissement a défini les limites institutionnelles de l’intervention institutionnelle dans l’accompagnement	A B C D	3	Entretien	Entretien avec les différents acteurs	Aucun
Le respect de l’intimité à tous moments et dans toutes action professionnelle est acté	Le respect de l’intimité de la personne accompagnée est une priorité de tous, réfléchie en équipe	A B C D	3	Traçabilité	Traçabilité des pratiques Définition de l’intimité dans tous ses domaines	Aucun
La distance avec l’usager est discutée en équipe	Le cadre architectural définit l’articulation des relations autant qu’il la conditionne (aménagement des chambres, douches, infirmerie, bureau, salle d’attente, espace de réception des familles, …). L’impact du cadre architectural sur le respect de l’intimité, la distance avec l’usager est discutée en équipe	A B C D	2	Entretien	Entretien avec les différents acteurs	Aucun
Les pratiques autour du courrier, du téléphone respectent l’intimité	L’établissement s’est interrogé sur ses pratiques	A B C D	1	Entretien	Entretien avec les équipes	Aucun
Les pratiques d’entretien (lieux, moments, manière de procéder,… ) sont respectueuses de l’intimité de la personne	Les lieux réservés aux entretiens, les personnes habilitées à les mener, permettent de préserver l’intimité de la personne par rapport au groupe, par rapport à la distance du professionnel, …	A B C D	3	Entretien	Entretien avec les équipes	Aucun
La personne est accompagnée dans sa possibilité de protéger ce qui lui appartient	Le respect de l’intimité passe également par la possibilité d’un usager à conserver des affaires personnelles (pas de vol)	A B C D	2	Modalités d’accompagnement	Modalités mises en place par l’établissement	Aucun
Le respect de l’intimité de la personne accueillie est primordial : rapport à la nudité	Au moment de la toilette, le rapport à la nudité, au corps, est adapté aux souhaits et aux coutumes de la personne accueillie Autant que possible, l’usager a le choix du professionnel pour sa toilette	A B C D	3	Respect de l’intimité	Techniques de respect de l’intimité dans les moments de toilettes / douches / changes … Possibilité de choix du professionnel pour les toilettes / douches / changes …	Aucun
L’accompagnement à l’hygiène est pensé à partir des besoins et attentes des personnes accueilles et non des organisation et pratiques de l’établissement	L’accompagnement à l’hygiène tient compte des habitudes de vie, des habitudes familiales	A B C D	3	Traçabilité	Traçabilité des volontés et / ou des habitudes de vie de la personne	Aucun
La gestion du linge tient compte du respect de l’intimité	La gestion du linge et notamment du petit linge intime donne la possibilité à chaque personne accueillie de respecter son intimité	A B C D	2			Aucun
Les usagers sont accompagnés dans leur droit à la vie affective, sexuelle	Le droit à la vie affective, sexuelle est accompagné comme tout autre droit	A B C D	2	Modalités d’accompagnement	Modalités mises en place pour accompagner l’usager dans son droit à une vie affective et sexuelle Séances avec les usagers sur la vie affective et sexuelle	Aucun
Le respect de l’intimité de la personne accueillie est primordial	La manière de pénétrer dans les chambres reste primordiale quant à la perception qu’une personne résidente peut avoir de son intimité, ou non dans un espace collectif	A B C D	2	Respect de l’intimité	Frapper, attendre l’approbation, de la personne accueillie pour rentrer, ou annoncer son entrée en cas de non réponse	Aucun
Le planning du personnel tient compte du respect de l’intimité de l’usager	La multiplication du nombre d’intervenants peut avoir des conséquences sur le respect de l’intimité de la personne accompagnée	A B C D	3	Entretien	Entretien avec les personnels	Aucun
Le sujet de la vie affective et sexuelle de l’usager est discuté et rendu effectif dans l’établissement	Une réflexion d’équipe permet de rendre effective l’exercice du droit à la vie affective et sexuelle de l’usager ainsi que ses limites institutionnelles dans le respect de l’identité sexuée	A B C D	2	Respect de l’intimité	Nombre moyens d’intervenants / toilette / soins du corps par semaine / usagers	Aucun
L’accompagnement à la vie affective et sexuelle est réalisé par du personnel formé	Le personnel accompagnant la vie affective et sexuelle de l’usager se doit d’être formé	A B C D	3	Formation	Formation des personnels à la vie affective et sexuelle	Aucun
Les usagers ont la possibilité d’avoir une vie intime décidée de leur propre chef	L’organisation prévoit que l’usager peut bénéficier de temps d’intimité adapté à sa situation	A B C D	3	Traçabilité	Traçabilité sur le sujet de la vie affective et sexuelle	Aucun

COMMUNICATION / COORDINATION ET CONCERTATION ENTRE LES EQUIPES
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
La coordination d’équipe est réfléchie quant à sa qualité et son efficacité	Il existe des temps identifiés pour les coordiantions dans l’équipe Les questions de la qualité de la coordiantion et de l’harmonisation des pratiques sont évaluées	A B C D	3	Entretiens + Questionnaire	Entretien avec l’encadrement Entretien avec les personnels Questionnaire à destination des personnels	Aucun
La coordination de l’équipe est organisée pour assurer la cohérence de communication avec l’entourage familial ou personnel de l’usager	L’équipe consacre certains temps de paroles pour s’organiser quant à sa communication individuelle et collective avec l’entourage familial et personnel de l’usager	A B C D	3	Evaluation	Modalités d’évaluation de la qualité de communication avec l’entourage des usagers (déclaration d’incidents, registre des plaintes, questionnaire de satisfaction, satisfaction de l’entourage	Aucun

Management

PROJET D’ETABLISSEMENT
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
Le projet détablissement est à jour	Le projet d’établissement date de moins de 5ans	A B C D	3	Date	Date	Aucun
Le projet d’établissement s’inscrit dans la politique publique	Le projet d’établissement présente une analyse fine des différents schémas, plans, … dans lequel il s’inscrit, Une analyse des données, des schémas départementaux d’organisation, des données sectorielles, régionale ou nationales, plans nationaux ou études spécifiques permet d’identifier des évolutions dans le projet d’établissement	A B C D	1	Consultation	Consultation du projet d’établissement	Aucun
La démarche qualité alimente le projet d’établissement	Les résultats des évaluations internes et externes sont intégrés dans les axes d’évolution du projet d’établissement	A B C D	2	Consultation	Consultation du projet d’établissement	Aucun
Le projet d’établissement repose sur une analyse des besoins des personnes accompagnées et des familles	Le projet d’établissement présente une analyse fine des besoins du public acceuilli. Cette analyse qualitative et quantitative des besoins du public accompagné permet d’alimenter l’adaptation du projet d’établissement	A B C D	2	Consultation	Consultation du projet d’établissement	Aucun
Le projet d’établissement repose sur une analyse des attentes des personnes accompagnées et des familles	Le projet d’établissement présente une analyse fine des attentes du public accueilli. Cette analyse qualitative et quantitative des attentes du public accompagné permet d’alimenter l’adaptation du projet d’établissement	A B C D	2	Consultation	Consultation du projet d’établissement	Aucun
Le projet d’établissement définit les valeurs de la structure permettant aux équipes de préciser leurs principes d’intervention	Les valeurs de l’établissement sont définies dans le projet d’établissement, Elles sont en lien avec les principes d’intervention et sont suffisamment explicites pour que le lecteur comprenne comment elles sont transcriptibles sur le terrain	A B C D	1	Consultation	Consultation du projet d’établissement	Aucun
Le projet d’établissement définit les principes d’intervention qui sous-entendent leurs actions	Le projet d’établissement pose les bases théoriques et non dogmatiques sur lesquels les personnels peuvent s’appuyer. Les principes d’intervention s’inscrivent dans des références identifiées du secteur. Ils sont définis de manière suffisamment fine pour faire le lien entre les valeurs de l’établissement, liées à la population accompagnée, et les pratiques des professionnels. Le projet d’établissement permet d’informer sur la manière dont ces principes sont mis en oeuvre à travers des modalités de travail	A B C D	2	Consultation + Questionnaire	Consultation du projet Questionnaire à destination des personnels	Aucun
Le projet d’établissement identifie les dynamiques de parcours des personnes accompagnées	La personne accompagnée fait l’objet d’une description dans les dynamiques de parcours qu’il effectue et décrit les modalités qu’il a mis en place pour assurer la continuité de l’accompagnement et éviter les ruptures de parcours (admission, transitions au sein de l’établissement, préparation de la sortie, et service de suite). L’admission, les modalités d’organisation dans les périodes de transition, les modalités d’organisation des réorientations et le service de suite sont décrits dans le projet d’établissement	A B C D	1	Date	Date	Aucun
Le service rendu par la structure est défini du point de vue de la personne accompagnée ainsi que les activités qui y concourent	L’offre de service définit les caractéristiques générales de l’accompagnement, prestations, et activités mises en œuvres par l’établissement ou le service, ses objectifs et ses indicateurs. La description du service rendu prépare une évaluation en termes d’efficience: le service rendu s’inscrit dans des objectifs de service vis-à-vis de la personne accompagnée, de moyens mis en oeuvre, et est assorti d’indicateurs ou d’éléments de preuves qui pourront alimenter l’évaluation de la qualité de service rendu	A B C D	1	Consultation	Consultation du projet d’établissement	Aucun
Le projet précise les modalités de participation des personnes accompagnées et evntuellement de leur entourage	Le projet d’établissement défini les modalités concrètes des moyens mis en œuvre pour faire vivre le droit à l’expression individuelle et collective de l’usager. La définition concrète des modalités de participation des personnes accompagnées et/ou familles sur le plan individuel et sur le plan collectif est abordée dans le projet d’établissement	A B C D	1	Taux + Questionnaire	Taux de participation de l’entourage dans les différentes instances ou modalités mises en place Questionnaire à destination des proches	Aucun
Le projet d’établissement questionne la palce que la structure réserve à l’entourage ou souhaite lui réserver	La place de l’entourage est définie dans le projet d’établissement en précisant aussi clairement que possible le type de relations que la structure développe. Les modalités de participation des personnes accompagnées et de leur entourage sont adaptées aux publics accompagnés	A B C D	1	Consultation + Questionnaire	Consultation du projet d’établissement Questionnaire à destination des familles et personnes accompagnées	Aucun
Le projet d’établissement aborde les droits de l’usager	Le projet d’établissement aborde les moyens de faire vivre les droits des usagers dans le quotidien de l’établissement, Chaque article de la charte est traduit en actions effectives dans le quotidien de l’établissement	A B C D	2	Consultation	Consultation du projet d’établissement Charte des droits et libertés de la personne accueillie	Aucun
Le projet d’établissement aborde la notion de paradoxes auxquels sont confrontés les professionnels dans l’exercice de leur fonction	La gestion des paradoxes a été discutée lors des réflexions autour du projet, Elle permet de donner des repères clairs aux professionnels lorsqu’ils sont confrontés à un choix paradoxal entre plusieurs droits de la personne accueillie, Le paradoxe en droit à la liberté, à l’autonomie, et la prise de risque est obligatoirement abordé dans le projet d’établissement	A B C D	1	Consultation	Consultation du projet d’établissement	Aucun
Le projet d’établissement décrit la démarche qualité	Le projet d’établissement intègre la dynamique de démarche qualité comme une démarche intégrée et non ‘à part ou en plus’ pour les professionnels, Cette dynamique qualité est présentée comme une pratique concernant tous les professionnels	A B C D	2	Consultation	Consultation du projet d’établissement	Aucun
Le projet d’établissement comporte un volet développement de la culture de la bientraitance	Le projet d’établissement identifie ses actions en faveur du développement de la culture de la bientraitance à minima sur les 4 repères de la RBPP sur la bientraitance	A B C D	3	Consultation	Consultation du projet RBPP Bientraitance	Aucun
Le projet d’établissement identifie des lieux et moments de régulation pour les questions éthiques autour des situations complexes	Des modalités de régulation sont prévues par l’établissement: réunions de supervision, d’analyse des pratiques, réunions de consensus, espaces de réflexion éthique, etc.	A B C D	2	Consultation + CR + Questionnaire	Consultation du projet d’établissement C.R. Réunions Questionnaire à destination du personnel	Aucun
Le projet d’établissement comporte un volet ‘Prévention et gestion du risque de maltraitance’	Le projet d’établissement présente le plan de prévention et de gestion du risque de maltraitance, Ce plan prévoit (à minima) l’information, la formation, les actions de préventions et de gestion du risque de maltraitance	A B C D	3	Consultation + Plan de prévention	Consultation du projet d’établissement Plan de prévention et de gestion du risque de maltraitance	Aucun
Le projet d’établissement explicite sa démarche de projet personnalisé	La démarche de projet personnalisée est décrite et respecte l’état d’esprit participatif de la personne accompagnée à toutes les étapes de son projet. La procédure de projet personnalisé présente les différentes étapes, les moyens mis en œuvre pour rendre l’usager co-auteur de son projet, ses outils et ses modalités de suivi afin que les professionnels puissent en comprendre l’état d’esprit	A B C D	1	Consultattion + Procédure	Consultation du projet d’établissement Procédure de projet personnalisé	Aucun
Le projet d’établissement définit la politique de développement et de gestion des partenaires	L’analyse des spécificités et plus-values du territoire ainsi que les coopérations à poursuivre ou à mettre en œuvre sont identifiées dans le projet d’établissement. Le projet d’établissement définit les méthodes et outils pour cartographier ses partenaires, travailler en collaboration, son niveau de conventionnement et de suivi de ses partenaires	A B C D	1	Consultation	Consultation du projet d’établissement	Aucun
Le projet d’établissement comporte un volet social	Le projet d’établissement présente un volet social permettant d’identifier les ressources humaines mobilisées pour la réalisation du projet d’établissement . Ce volet social aborde les compétences et qualifications mobilisables, les fonctions, responsabilités et délégations, la dynamique de travail en équipe, les actions de formation et de soutien aux équipes, le positionnement des professionnels	A B C D	1	Consultation	Consultation du projet d’établissement	Aucun
Le projet d’établissement est un outil projectif	Le projet d’établissement ne doit pas se contenter d’être descriptif de ce qui est fait mais être une véritable projection de ce que l’établissement prjette de faire dans les 5 ans à venir. Il contient des fiches-actions permettant d’identifier le chemin à parcourir pour réussir à mettre en oeuvre le projet d’établissement imaginé	A B C D	3	Consultation	Consultation du projet d’établissement Lecture et appréciation des fiches actions	Aucun
Le projet d’établissement est un outil managérial	Le projet d’établissement contient des repères managériaux annoncés	A B C D	2	Consultation	Consultation du projet d’établissement	Aucun
Le projet d’établissement est un outil suivi	Le projet d’établissement fait l’objet d’un suivi tracé. L’établissement dispose d’une instance de suivi de projet d’établissement	A B C D	1	CR	Composition de l’instance CR de réunions	Aucun
Le projet d’établissement est un outil de réflexion interdisciplinaire	La réflexion autour du projet d’établissement a permis la participation active de toutes les parties prenantes et de l’équipe interdisciplinaire. Des groupes de travail ont été mis en place lors des réflexions autour du projet d’établissement	A B C D	1	Questionnaire + CR	Questionnaire à destination des professionnels CR des groupes de travail	Aucun
Le projet d’établissement est un outil au service de l’évaluation interne et externe	Le projet d’établissement et sa mise en œuvre sont évalués lors des différentes phases évaluatives de la démarche qualité. Des objectifs Qualité et indicateurs sont mentionnés dans le projet d’établissement	A B C D	2	Consultation	Consultation du projet d’établissement	Aucun
Le projet d’établissement est un outil de communication	Le projet d’établissement est connu de tous les professionnels. Il sert de base de discussion avec les autorités et les principaux partenaires. Les modalités de communication autour du projet d’établissement sont décrites. Il existe une version abrégée du projet d’établissement	A B C D	2	Questionnaire + Indicateur	Questionnaire à destination des professionnels Nombre de personnels ayant lu le projet d’établissment / 10 personnels interrogés	Aucun
Le projet détablissement est à jour	Le projet d’établissement date de moins de 5ans	A B C D	3	Date	Date	Aucun

LA DEMARCHE D’EVALUATION
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
L’établissement remplit ses obligations en matière d’évaluation	L’établissement transmet un rapport d’évaluation interne tous les 5 ans et externe tous les 7 ans	A B C D	3	Indicateurs	Dates des EI et EE réalisées	Aucun
Le personnel d’encadrement soutient les démarches d’évaluation	Les personnels d’encadrement ont reçu une formation aux principes et méthodologies de la démarche qualité	A B C D	2	Entretien + Attestation	Entretien avec l’encadrement Questionnaire encadrement Attestations de formation de personnels encadrant à la qualité	Aucun
L’établissement a mis en place une démarche Qualité rigoureuse et structurée	L’établissement a identifié des ressources humaines telles que référent Qualité ou groupe qualité formé à la démarche qualité. Des temps sont identifiés pour se consacrer à la qualité. L’organisation de la qualité est décrite	A B C D	4	Attestation + Procédure	Attestations de formation de groupe ‘qualité’ ou de formation de ‘référent Qualité’ Procédures de la démarche Qualité Planning des temps dédiés à la Qualité CR de réunions	Aucun
L’établissement évalue tous les champs prévus dans l’évaluation interne	L’établissement dispose à cet effet d’un référentiel qui reprend ces principaux champs: Droit et participation des usagers – Etablissement / service dans son environnement – Projet d’établissement ou services – Organisation de l’établissement ou service	A B C D	1	Consultation	Consultation du référentiel Qualité	Aucun
Le projet d’établissement trouve sa déclinaison dans la démarche qualité afin de pouvoir être évalué	Chaque thématique du projet d’établissement est évaluée dans la démarche qualité. Il existe une corrélation entre les thématiques du projet d’établissement et les thématiques de la démarche qualité	A B C D	3	Consultation	Consultation du PE et du référentiel Qualité	Aucun
La démarche Qualité porte un regard objectif sur la prestation délivrée. L’évaluation est une démarche d’objectivation	Chaque objectif est décliné en éléments de mésure ou indicateurs permettant de porter un regard objectif sur la qualité délivrée	A B C D	2	Consultation + Indicateur	Consultation du référentiel qualité Présence d’éléments de preuves ou d’indicateurs pertinenets pour chaque objectif	Aucun
La démarche Qualité porte un regard objectif sur la prestation délivrée. L’évaluation est une démarche d’objectivation	La prestation délivrée est suffisament avancée dans sa démarche qualité pour pouvoir faire de l’évaluation de sa qualité bien au-delà du ‘fait/fait pas’	A B C D	2	Consultation + Indicateur	Consultation du référentiel qualité Présence d’éléments de preuves ou d’indicateurs pertinenets pour chaque objectif	Aucun
La démarche Qualité porte un regard objectif sur la prestation délivrée. L’évaluation est une démarche d’objectivation	Les indicateurs permettent d’évaluer l’efficacité, l’efficience, l’impact, la cohérence des actions et des pratiques	A B C D	1	Consultation + Indicateur	Consultation du référentiel qualité Présence d’éléments de preuves ou d’indicateurs pertinenets pour chaque objectif	Aucun
La démarche Qualité produit des connaissances pour nourrir la décision et porter un regard distancié	La démarche Qualitépermet de valoriser l’action conduite par une meilleure lisibilité de ce qui est fait, comment cela est fait, et ce que cela va produire. A ce titre, elle nécessite la production d’écrits tels que fiches descriptives, procédés, … comportant des objectifs et des indicateurs qui permettront l’évaluation objective de leur efficacité, efficience, impact sur la personne accompagnée	A B C D	3	Indicateurs	Existence de fiches de procédures, descriptives, etc. Classeur de procédures ou fiches descriptives existantes	Aucun
L’établissement intègre les recommandations de bonnes pratiques professionnelles dans sa démarche qualité	Les RBPP servent de bases pour déterminer certains objectifs et indicateurs de qualité, Ces objectifs et indicateurs de la démarche qualité intègre les RBPP et se mettent à jour au fur et à mesure de la publication des recommandations de bonnes pratiques professionnelles ANESM / HAS	A B C D	3	Indicateurs	Existence d’une organisation de veille sur la parution des RBPP et leur prise en compte dans la démarche qualité	Aucun
Les actions d’amélioration prévues à l’évaluation externe sont intégrées à la démarche d’amelioration	Les préconisations retenues après l’évaluation externe sont intégrées au PACQ	A B C D	2		Dernier rapport EE PACQ	Aucun
L’établissement a mis en place un plan d’amélioration continue de la qualité (PACQ)	Le PACQ indique: la nature de l’amélioration, l’objectif visé (effets attendus), les moyens à mettre en œuvre le pilote de l’action, son délai de réalisation, le suivi de l’action, la réévaluation de l’action	A B C D	3		Consultation du PACQ	Aucun
Le suivi du PACQ est assuré	Une instance permet de suivre la réalisation du PACQ. Les délais de réalisation des actions sont respectés. Les actions d’amélioration soldées sont réévaluées	A B C D	1		Consultation du PACQ CR de réunions	Aucun
Les procédures de prévention et de gestion des risques liés à la vulnérabilité des usagers sont appliquées	Les risques liés à la vulnérabilité font l’objet d’une cartographie. La démarche qualité s’assure de la mise en place des procédures qui couvrent tous les risques liés à la vulnérabilité. Il existe des indicateurs permettant d’évaluer la mise en place de ces procédures liées aux risques	A B C D	3		Consultation des procédures pour chaque risque	Aucun
L’évaluation interne a permis une réflexion pluridisciplinaire	Tous les corps de métier ont été représentés lors de la réflexion autour de l’évaluation interne	A B C D	3		Traçabilité de constitution des groupes d’évaluation Nombres de professionnel ayant participé aux groupes d’évaluation / effectif total	Aucun
L’évaluation interne intègre le regard de l’usager de ses représentants et des partenaires	L’établissement a défini les modalités de participation des usagers, représentant légaux, et partenaires à l’évaluation interne Cette participation est traçable et repérée	A B C D	1		Traçabilité de ces participations	Aucun
Les objectifs du projet d’établissement sont intégrés et évalués dans la démarche Qualité	L’atteinte des objectifs du projet d’établissement fait l’objet d’un tableau de bord suivi. L’évaluation interne doit évaluer les écarts entre ce qui est souhaité dans le projet d’établissement et ce qui est réalisé	A B C D	1		Tableau de bord des objectifs Qualité du projet d’établissement	Aucun
Les évenements indésirables font l’objet d’un recensement et d’une analyse	Un cahier ou des fiches d’évènements indésirables sont remplis par les personnels et les fiches indésirables sont traitées. Elles font l’objet d’une analyse des causes et d’actions connectives. Le retour aux ‘plaignants’ est prévu et organisé	A B C D	3		Existence d’un support de recensement des plaintes et EI	Aucun
La dynamique d’amélioration continue est entretenue entre les évaluations	L’établissement a mis en place des modalités permanentes de communication et de participation afin de maintenir la dynamique d’amelioration continue de la qualité auprès de tout le personnel	A B C D	2		Questionnaire des personnels Entretiens	Aucun
La démarche qualité s’intègre dans la politique de l’établissement et s’articule pleinement avec les fonctionnements réguliers institutionnels	La démarche Qualité nécessite des temps, des méthodes, une participation d’acteurs constituant la politique qualité de l’établissement. Les modalités permettant la mise en place et le maintien de la dynamique d’amélioration continue de la qualité sont prévues et décrites	A B C D	2		Consultation des modalités de maintien de la dynamique Qualité	Aucun
La démarche qualité fait l’objet d’établissement ed’une communication permanente interne	La question de la qualité est omniprésente dans la communication interne de l’établissement. Les modalités pour entretenir la dynamique qualité sont communiquées régulièrement. Il existe un plan de communication autour de la qualité	A B C D	1		Questionnaires à destination de personnel et de l’encadrement Consultation du plan de communication autour de la qualité	Aucun
Une information permanente sur la démarche Qualité aux personnes accompagnées et à leur famille est assurée	L’établissement a mis en place des modalités d’information régulière sur sa politique Qualité auprès des personnes accompagnées familles, partenanires, ainsi qu’auprès de son coseil d’administration et des instances du personnel	A B C D	1	Traçabilité	Consultation des modalités de communication sur la démarche qualité	Aucun

REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
Le règlement de fonctionnement est communiqué auprès des professionnels et intervenants dans l’institution	Le règlement de fonctionnement est remis individuellement à chaque personne salariée ou vacataire, qui exerce au sein de l’établissement quelles que soient les conditions de cet exercice Le règlement de fonctionnement est repéré par les professionnels comme un repère de droits et devoirs qu’ils doivent eux-mêmes respecter	A B C D	3	Traçabilité	Traçabilité de la remise du règlement de fonctionnement à chaque personne intervenant dans l’établissement	Aucun

CONTRAT DE SEJOUR OU DIPC
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
Les modèles de contrats de séjour ou DIPC sont à jour	L’établissement s’assure de la mise à jour annuelle des contrats de séjour ou DIPC Chaque changement dans les prestations proposées ( exemple changement de tarif fait l’objet d’une mise à jour du contrat )	A B C D	1	Nombre de contrats	Nombre de contrats de séjour ou DIPC à jour / 5 contrats ou DIPC tirés au sort	Aucun
Le contrat de séjour ou DIPC est signé dans les délais réglementaires	Le contrat de séjour ou DIPC est signé dans le mois suivant l’admission	A B C D	1	Nombre de contrats	Nombre de contrats de séjour ou DIPC signé dans le mois suivant l’admission / 5 contrats ou DIPC tirés au sort	Aucun

EXPRESSION ET PARTICIPATION
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
Le questionnaire de satisfaction est une source d’information pour faire évoluer le PE	Les questionnaires de satisfaction et leur anlyse permettent d’alimenter les besoins et attentes et leurs évolutions dans le PE Les modalités d’expression mises en œuvre anticipent le besoin d’analyse des attentes et besoins exprimés par les usagers et leurs proches pour adapter le projet d’établissement L’expression individuelle et collective des usagers est source de réflexions sur les évolutions à mener dans le projet d’établissment	A B C D	1	Consultation + Entretien	Consultation du PE Entretien avec l’encadrement	Aucun
La participation des usagers s’inscrit dans un projet démocratique global de gouvernance	La mise en œuvre de la participation des usagers induit une forme particulière de gouvernance qui prend en considération toutes les parties prenantes à la définition des caps à prendre Des usagers sont ainsi intégrés dans les instances en qualité de membres de droit ou représentant des élus des CVS (au sein du conseil d’administration, comités consultatifs, groupes spécifiques, … par exemple)	A B C D	2	Listage	Listes des membres des différentes instances (CVS – CA …)	Aucun
Les liens entre les différentes modalités de participation sont réalisés selon une modalité unique et complète permettant d’appréhender la situation avec hauteur	Les liens sont hétérogènes. L’établissement utilise le CVS pour coordoener les différentes instances, en faire les comptes-rendus, préparer les réunions de tous les usagers, donnant ainsi une olace centrale au CVS dans la participation	A B C D	2	Entretien	Entretien avec l’encadrement	Aucun
Les personnels remontent l’information de l’expression des usagers exprimés dans le cadre de la vie quotidienne	Il existe un support de recueil et de remontée de l’expression positive des usagers dans le quotidien	A B C D	3	Entretien	Entretien avec les personnels	Aucun

COMMUNICATION / COORDINATION ET CONCERTATION ENTRE LES EQUIPES
Objectifs	Critères	Note	Coef	Preuves	Détails	Commentaires
La communication Direction / Encadrement est effective et efficiente	Des rencontres régulières ont lieu entre le directeur et : Les cadres hiérarchiques / Les cadres techniques et les personnels assurant les délégations	A B C D	3	Entretien + CR	Entretien avec l’encadrement / Comptes rendus	Aucun
La communication CA / DG / Direction est effective et efficiente	Des rencontres régulières ont lieu entre le CA et le DG	A B C D	2	Entretien + CR	Comptes rendus / Entretien avec l’encadrement / PV CA	Aucun
Les outils de communication et de coordination sont efficients	Ces outils sont jugés efficaces pour assurer le suivi de l’accompagnement	A B C D	3	Entretien + CR + Questionnaires	Transmissions orales et comptes rendus Entretien avec les personnels Entretien avec l’encadrement Questionnaire à destination des personnels Quels outils de communication verbale? Quels outils de communication écrite et/ou visuelle? Quels outils de communication audiovisuelles? Quels outils de communication informatiques?	Aucun
La communication avec les autorités de contrôle et de tarification est constructive	L’établissement est en contact régulier avec les autorités et communique sur son projet d’établissement et sur sa mise en œuvre stratégique	A B C D	2	Bilans d’activités	Bilans d’activités Communication autour du projet d’établissement et des perspectives d’évolutions Présence d’une version allégée du PE pour communication	Aucun
Le système de réunions internes est interrogé dans sa pertinence, et sur ses modalités d’animations	Chaque réunion fait l’objet d’une réflexion sur ses objectifs, participants, contenus, fréquences, durée, comptes rendus, et leur diffusion	A B C D	3	Clarification + Questionnaire	Définition de chaque type de réunions, comptes rendus de réunions et de leur diffusion, modalités de suivi et de mise en œuvre des décisions prises Relevés de décision Questionnaire à destination des personnels	Aucun
Les transmissions et ses outils sont effectifs et efficaces dans l’équipe	Il existe des supports de transmissions écrits et des temps de transmissions orales pour assurer le suivi de l’accompagnement	A B C D	2	Lecture + Questionnaire	Lecture des transmissions écrites Temps identifié de transmissions orales Questionnaire à destination des personnels	Aucun
Les réunions sont préparées en amont	Chaque réunionfait l’objet d’un ordre du jour diffusé en amont à l’ensemble de l’équipe	A B C D	1	Protocole + Questionnaire	Ordre du jour Questionnaire à destination des personnels	Aucun
Les relevés de décision sont suivis	Les décisions prises en réunion sont notées L’établissement s’assure de son suivi notamment lorsqu’il délègue la mise en place	A B C D	2	Relevé	Relevé de décisions	Aucun
Le système de réunions est interrogé dans sa pertinence	L’établissement s’assure que le nombre de réunion est juste et suffisant sans excès ni dans leur nombre, ni dans leur durée et qu’elles permettent de couvrir les besoins des équipes dans leurs différentes problématiques professionnelles	A B C D	2	Entretien	Entretien avec la direction Entretien avec les équipes	Aucun
L’établissement a effectué la cartographie des ressources de son territoire	Les ressources sociales, médico-sociales, sanitaires, institutionnelles, socio-économiques, sont repérées dans le territoire	A B C D	2	Cartographie + Entretien	Cartographie des ressources Entretien avec l’encadrement	Aucun
L’établissement a défini sa politique d’ouverture et sur son environnement	L’établissement a réfléchi aux objectifs moyens et d’évaluation de sa politique d’ouverture vers l’extérieur	A B C D	3	Traçabilité + indicateur	Traçabilité Indicateur qualité	Aucun
L’établissement repère ce qui peut être source de nouvelles activités, prestations et recherche de partenariat	L’établissement réfléchit aux possibilités de compléments d’activités ou prestations permettant de mieux répondre attentes et aux besoins des usagers, travailler l’autoinomie ou le lien social. L’établissement va vers une démarche pro active pour trouver des partenaires	A B C D	3	Cartographie + Entretien	Cartographie des partenaires à contacter Entretien avec l’encadrement	Aucun
Un personnel est identifié pour s’occuper des partenariats	Une ou plusieurs personnes sont chargées de la prise de contact et de suivi des partenaires	A B C D	2	Entretien	Entretien avec l’encadrement	Aucun
Une démarche de partenariat pour mutualiser les moeysn est recherchée	L’établissement a conventionné avec d’autres établissements des partenaires et définis ce qui peut être mutualisé entre eux. L’établissement est actif dans ces partenariats	A B C D	2	Mutualisation	Mutualisation des moyens (activités, ressources, formation)	Aucun
L’établissement favorise la citoyenneté par ses partenariats	L’établissement permet à l’usager de s’investir dans une cause citoyenne, associative, culturelle dans son bassin de vie	A B C D	3	Listage	Liste des activités extérieures	Aucun
L’établissement a repéré les ressources internes, utiles aux acteurs du territoire	Les ressources internes de l’établissement constituent des éléments de réciprocité, des points d’ancrage / territoire	A B C D	3	Entretien	Entretien avec l’encadrement	Aucun
L’établissement étudie ses possibilités d’ouverture sur d’autres publics	Qu’il s’agisse des besoins sociaux et médico sociaux non couvert ou la seule occasion de rencontrer pour être au-delà du côte à côte, l’établissement cherche à s’ouvrir à d’autres publics	A B C D	2	Entretien	Entretien avec l’encadrement	Aucun
L’établissement rempli sa mission de maintien ou de développement de l’autonomie quant aux besoins de réseaux de chaque personne accueillie	Toute personne ordinaire a besoin de réseaux, de ressources, de partenaires. La personne accueillie bénéficie d’un dispositif ressource identifié L’établissement associe la personne accueillie à travailler avec ses partenaires qui la concerne Le besoin en partenaires est identifié pour chaque personne accueillie	A B C D	3	Projet personnalisé	Transmission de PP	Aucun
L’établissement informe ses partenaires de sa démarche de Bientraitance et de prévention du risque de maltraitance et du respect des droits des usagers	Alors que les partenaires interviennent de manière plus ou moins importante au niveau de l’accompagnement, ils doivent mettre en œuvre des programmes de l’établissement dans le cadre de la bientraitance et la lutte contre le risque de maltraitance et droits de l’usager	A B C D	3	Livret d’information Réunions Charte Formation Lecture	Livret d’information à destination des partenaires Réunions d’information avec les partenaires Charte du partenaire Formation des partenaires Lecture des conventions	Aucun
L’établissement met en place des outils de communication, de coordination, avec les usagers, professionnels / partenaires	Assurer la cohésion, l’harmonisation, la complémentarité, le suivi des pratiques entre professionnels et partenaires nécessitent des moyens de communication dont l’efficacité est vérifiée	A B C D	2	Indicateurs + entretien	Outils de communication partenaires / établissement Nature des informations échangées Fréquence Entretien avec l’encadrement Evaluation des partenariats	Aucun
L’établissement conventionne avec les partenaires les plus impliqués dans la mise en œuvre des projets d’établissement et des projets personnalisés	Les conventions sont signés, leurs contenus sont efficients et évalués	A B C D	2	Lecture + Indicateur	Lecture des conventions Personne chargée du suivi et de l’évolution des partenariats Fréquence des évaluations	Aucun
L’établissement a pensé à sa communication externe	La politique d’ouverture de l’établissement passe par une démarche de communication externe permettant de travailler l’image, la visibilité de ses services rendus, et valoriser la qualité du travail réalisé	A B C D	1	Moyens de communication	Support et moyens de communication externe Existence et mise à jour du site internet	Aucun
Le cas échéant, le cadre d’action des bénévoles est construit	Les bénévoles ont une action différente de celle des personnels qu’il convient de banaliser	A B C D	2	Cadre	Cadre de l’action bénévole	Aucun
Les insatnces politiques sont invitées aux CVS	La position de charnière des professionnels entre la population la plus en difficulté ou la plus fragile et les instances politiques crée un moyen de révéler les dysfonctionnements sociaux, les inégalités d’accès à la citoyenneté, … Sans être un lieu de revendications, le CVS est un espace d’interpellation qui, à terme, peut modifier l’intervention du politique Le CVS ouvre également un droit de regard de l’utilisation des fonds publics mais également de leur valorisation	A B C D	1	Présence	Présence des instances politiques au CVS	Aucun

Référentiel EBT

Information

LIVRET D’ACCUEIL

POSSIBILITE DE RECOURS OU DE SOUTIEN

EXPRESSION ET PARTICIPATION

CONTRAT DE SEJOUR OU DIPC

REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT

Formation

COMMUNICATION ET RELATION BIENTRAITANTES AVEC LES USAGERS ET PROCHES

Pratique

PRISE EN COMPTE DES RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

CHARTE DES DROITS ET DES LIBERTES DE LA PERSONNE ACCUEILLIE

REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT

CONTRAT DE SEJOUR OU DIPC

POSSIBILITE DE RECOURS OU DE SOUTIEN

EXPRESSION ET PARTICIPATION

ADMISSION – ACCUEIL / PERIODE D’INTEGRATION / DE REORIENTATION / DE TRANSITION

LE PROJET PERSONNALISE

FAVORISER LE LIEN DE LA CITOYENNETE

DEVELOPER ET MAINTENIR L’AUTONOMIE

INTIMITE RESPECTEE

COMMUNICATION / COORDINATION ET CONCERTATION ENTRE LES EQUIPES

Management

PROJET D’ETABLISSEMENT

LA DEMARCHE D’EVALUATION

REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT

CONTRAT DE SEJOUR OU DIPC

EXPRESSION ET PARTICIPATION

COMMUNICATION / COORDINATION ET CONCERTATION ENTRE LES EQUIPES